升麻与柴胡两味药在方中的地位与作用

附方：升陷汤

附案：慢性胃炎案、慢性鼻炎案、大气下陷案

一、方剂简介

【组成】　 黄芪15～24克，人参10克，白术10克，当归10克，陈皮6～10克，升麻3～6克，柴胡3～6克，甘草3～6克。水煎热服。

【功效】　补中益气，升阳举陷。

【主治】　 脾胃气虚，少气懒言，体倦肢软，不耐劳累，动则气短，少食乏味，面色萎黄；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，然渴喜热饮，脉洪大而虚；或气虚下陷，久泻脱肛，子宫下垂者。或喘或渴，或气虚自汗，或气虚不能摄血见肌衄、尿血、便血或崩漏等。或久疟久痢，不能自愈。

二、来源

出自金代名医李东垣《脾胃论》一书。

三、组方之义

一般认为，本方用黄芪既可补中益气、升阳固表，一药而兼益气固表与补中升提多重作用，堪为君药；人参大补元气，再加上白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣药；陈皮调气，当归和血为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。

本方组成多数成分与归脾汤并无二致，如参、芪、术、归、草二方均有，如此则产生了一个问题：既然二方多数药是相同的，那么作用也就差不多了，为何要另立山头，再疏一方呢？要知道，补中益气汤之所以取“补中益气汤”之名，以及方中为何用升麻与柴胡两味药，均大有深义。

我们先来看方名，一般医家都会认为，补中益气汤也可称作“补益中气汤”嘛，补与益，意思差不多。其实不然，据山西赵存义先生在其所著《中医古方方名考》一书中的考证，补中益气汤的方名里，就体现了李东垣创方的目的——补中者，补其中也；益气者，升其阳也。也就是说，此处的“益气”与“补中”不是一个概念，而是升发阳气的意思。因为据《畿辅通志•杂传》所载，李东垣“少通《春秋》《书》《易》，博闻强记”，因此在其创制补中益气汤一方时，借用了《易经》中的“益”卦的“彖辞”：益动而巽。益卦的卦形如图7-1。

图7-1　《易经》之益卦

益卦，在下者为震卦，在上者为巽卦。益动而巽者，意思就是在下的震卦动了，上面的巽卦就顺了。震卦在人体代表少阳之气，而少阳之气有升发之性。正如李东垣所说：“震，动也。人感之生足少阳甲胆也。”并说：“己土属巽。”在八卦中，艮卦为阳土，配胃腑，巽卦为阴土，配脾脏。因此，若从益卦卦象来看，云“补中益气”者，其实应该是“益气补中”也。因为益卦为六十四卦之一，自以下卦震卦为主，以上卦巽卦为次，故本方其实是通过升发少阳震气，以补益脾巽之气。这样看，也许更能理解李杲制方之初衷。以圆运动而言，实际体现了以轮运轴之法。

再看升麻与柴胡两味药在方中的地位与作用。从方名的解释可以看出，方中之所以用升麻与柴胡两味药，正是取其升发阳气，所谓“益气”之用。唐容川曾云：“柴胡色青，一茎直上，生于春而采于夏，得木火之气味，从中土以达木火之气。”又云：“柴胡茎中虚松，有白瓤通气，像人身三焦之膜网，膜网有纹理，与肌肤筋相腠，故名腠理。少阳木火，郁于腠理而不达者，则作寒热，柴胡能达之，以其中松虚象腠理，能达阳气。”然时下无以茎叶入药者，均以根入药。以笔者之理解，虽以其根入药，然根茎相通，正以其“茎中虚松”，其根犹震卦下之阳爻，破开重阴，借虚松之茎，以升发少阳之气。而升麻亦为根茎，其茎基为空洞状，洞内壁为网状纹。正如陈修园注《神农本草经》时所云：“尝考凡物纹如车轮者，皆有升转循环之用……升麻，皆纹如车辐，而升麻更空通，所以升转甚捷也。”因此，二者均具升提之性，有升发少阳之气；少阳之气一升，则脾之清气随之而升，脾升则胃易降，如此升降不已，再加上补中之品，则中焦之气旺，诸虚损耗及下陷不升之疾，自然随之而愈矣。故此二味，实为本方不可或缺之品。

四、主治之理

本方主治之证，主要在于气的数量及气的运动出现了问题。气虚是指气的数量少了，气陷是指气的运动该走上者，反从下行。如此治疗当以虚者补之，陷者升之。《素问•至真要大论》说：“劳者温之……损者益之”；又云“下者举之”，而综观全方，多属甘温之品，正合“劳者温之”之义；而参芪术草归诸药补气养血，颇合“损者益之”之义；升柴芪三药升提清阳，恰与“下者举之”之义相合。全方配伍严密，一则补气健脾，俾使后天生化有源，脾胃气虚诸症自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，而下脱、下垂之证自复其位。

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方应用要点在于抓病机，即中气的运动出现了异常，如气虚不荣表现为少气懒言，体倦肢软，不耐劳累，动则气短，少食乏味，面色萎黄；气虚不固表现为自汗易感；气虚不摄表现为肌衄、尿血、便血等及久泻久痢等；气虚不举表现为脘腹坠胀，脱肛等；气陷不升表现为眩晕、头晕等。但因药性偏温，故阴虚内热者忌服。

2．加减应用。在补中益气汤的基础之上，进行适当加减可化裁出诸多方剂。如去当归、白术，加木香、苍术，则名调中益气汤，其理气燥湿之力更强，而健脾养血之力减弱，可治脾胃气虚，兼有湿困中焦者，症见面色萎黄，头重肢倦，口黏厌食，腹胀便溏，舌苔白腻。

若加炒黄芩、神曲，则名益胃升阳汤，用治中气不足、经水不调，或血脱后脉弱食少，水泻日二三次者。

若去升麻、当归，加炒白芍、茯苓、羌活、独活、泽泻、半夏、防风、生姜、大枣，则为升阳益胃汤，用治脾胃虚弱，伤于湿邪，脘腹痞胀，肢节酸痛，倦怠嗜卧，纳少口苦，便溏溲混，舌淡，苔白微腻，脉濡缓。

（二）用药略例

如有痰者可加法半夏、茯苓；腹痛者酌加白芍，合甘草成芍药甘草汤，有缓急止痛之功；有寒者可加肉桂；大便干结者，可加制大黄；若泄泻者，则去当归，加茯苓、苍术、益智仁；如咳嗽者，去人参，加杏仁、桔梗；头痛，加蔓荆子；痛甚者加川芎；若巅顶痛可加藁本。

（三）附方

本方揭示了益气升提之法，另有升陷汤一方，出自近代名医张锡纯所著《医学衷中参西录》一书，与本方之法类同。其方由生黄芪18克，知母3～6克，柴胡4.5克，桔梗4.5克，升麻3克组成。功能益气升陷。用于大气下陷证，见气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。

四川陈潮祖教授释此方时，曾云：“盖大气行于三焦，其升降出入均唯肺脾肝肾四脏是赖。气能上升，有赖肝为升发，脾为升举，肺为升提。而升提肺气莫如桔梗，升举脾气莫如升麻，升发肝气莫如柴胡。本方三药同用，从上中下三焦助其升发之机，举其下陷之阳，使气复归于正，而短气之证可愈。”其义甚明，不再赘述。

临证之时，对于脾肺虚极欲脱者，可酌加人参以大补元气，或更加山茱萸以敛气固脱。

六、附案

慢性胃炎案

刘某，女，64岁。2004年10月15日初诊。

慢性胃炎1～2年，慢性咽炎1年，足跟痛1～2个月。现症：胃脘时火辣辣痛，不反酸，然畏冷凉之品，喜温饮。咽中如有炙脔，吞之不下，吐之不出，曾行食管钡剂透视未见异常，察其咽腔局部色呈黯红，较干。双足跟痛以右侧为甚，似火燎样疼痛，夜卧时置被中觉热，置被外又冷。时午后头晕，舌黯红苔润，脉右滑左虚。此仍中气不足，阴火内盛，兼有痰阻也，拟补中益气汤合半夏厚朴汤出入：

生炙黄芪各15克，炒白术15克，党参10克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，炙甘草3克，当归10克，半夏10克，川厚朴6克，紫苏叶6克，茯苓15克，僵蚕10克，威灵仙15克。7剂。

药后胃脘不痛，咽中炙脔感略轻，足跟痛略减，舌黯苔润，左脉仍虚，此中气未复，上方生炙黄芪加为30克，威灵仙加至45克。继服7剂。

编者按

本例患者症状复杂，令人有无从下手之感。但仔细分析，则可分为几组。一组为慢性胃炎的表现，一组为慢性咽炎的表现，一组为足跟痛表现，并伴有午后头晕。若从“胃为咽关”而论，则慢性咽炎与慢性胃炎之间又有联系。再观患者表现为“胃脘时火辣辣痛”，似有内热，然其“畏冷凉之品，喜温饮”，此处则透露出了一个信息，即患者存在真寒假热。其“畏冷凉之品，喜温饮”，是为真寒；而“胃脘时火辣辣痛”实为假热。

根据以上判断，再看足跟似火燎样疼痛，也有可能是假热；再看其舌苔润而不干，左脉呈虚，也提示内有真寒。真寒者，由于中气不足所引起也；假热者，即所谓“阴火”也。因此适合选用补中益气汤进行治疗。又因为患者还有一组慢性咽炎的表现，再结合其局部色呈黯红，舌质亦黯红，脉右为滑，均提示为痰气交阻，血运不畅，故再配合半夏厚朴汤以化痰理气，并借用补中益气汤里的当归以活血化瘀，加用僵蚕、威灵仙以加强化痰之功。因为方证相符，所以药后效果较好。

慢性鼻炎案

董某，男，19岁。2005年8月16日初诊。

10岁起病，专科诊为慢性鼻炎。每遇外感即发，鼻腔作痒，喷嚏连连，清涕如注，纳谷尚可，大便稍结，尿多色白。舌淡边有齿印，苔润，舌下青筋粗涨，脉右细弦，左弦滑。其人形体瘦长。细思此属中气不足，肝体不足，肝用偏旺。拟补中益气法，兼以和血柔肝通窍，补中益气汤加味：

生黄芪15克，党参10克，炒白术10克，陈皮3克，升麻3克，柴胡3克，当归10克，生山药15克，蝉蜕3克，辛夷6克，苍耳子3克，赤白芍（各）10克，防风6克，炙甘草3克。7剂。

并嘱其忌过于辛辣刺激性食品。多食山药、黑木耳、黑芝麻等。

药后鼻塞已去，大便畅，小便如故。近天气变化，尚未感冒。舌如前，脉弦滑。上方去苍耳子，加覆盆子10克。7剂。

数年后遇其奶奶，知一直颇安。

编者按

患者10岁起病，近10年来每遇外感即发，颇以为苦。其间亦诊治多次，然而效果不太明显。因其奶奶在笔者处治疗心脏病，效果较好，故而带其孙前来一试。

接诊时，察其主要还是局部症状为主，兼有二便异常。从局部症状来看，每遇外感即发，当由腠理疏松、表虚不固所致，结合其清涕如注来看，肺气虚寒，可以想见。而鼻腔作痒，喷嚏连连者，当由风邪壅于肺窍所致。再进一步追究，患者舌质淡，边有齿印，苔润，是为气虚；形体瘦长，脉右细弦者，血虚肝旺也，血不养肝，则生内风，加以外风来袭，则自然鼻腔作痒，喷嚏连连。

《灵枢•脉度》有“五藏不和则七窍不通”之说，《素问•生气通天论》篇也有:“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。”用于此处，甚为恰当。而《素问•玉机真藏论》篇所载：“脾为孤藏，中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”则明确提出中气不足，则令人“九窍不通”。结合本案来看，患者既有鼻窍病变，又有大便稍结及尿多色白表现，如此，则患者的慢性鼻炎显然是因为中气不足，土不生金，进而导致肺气虚寒而致；因中气不足，肠腑传导无力，故见大便稍结；中气不能约摄尿液，故见尿多色白。

因此选用补中益气汤进行治疗，因肝血不足，故用芍药、山药配合当归以养肝体而制约肝用。防风一味，正合芪术而含玉屏风散之意，以益气固表。至于蝉蜕、辛夷与苍耳子，无非是作为通窍之佐耳。又因其病程较长，故又告之以饮食宜忌。幸而药证相合，效果尚属满意。

大气下陷案

张某，女，52岁。于2003年2月2日22：00许因“心悸十余年，再发一天”急诊，由笔者初次接诊。除当时急诊时予以常规处理外，并曾先后予两家西医院进行检查治疗，一直由笔者为其进行中医治疗。

患者于十余年前出现心悸，每2～3个月发1次，持续时间少则10～20分钟，多则1～2小时，去年冬天起发作更为频繁，间隔时间亦缩短。急诊当日已发十余次，多突发突止，持续时间数分钟至半小时。病程中无头晕及黑矇，常伴胸闷如窒。曾查心电图，无症状时为：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；症状发作时为：完全性右束支传导阻滞，偶发期前收缩。否认高血压史。因诉长期夜寐不佳，每日4～5时睡眠，性急，舌体稍胖，脉于发作时自扪有力，心悸发作时虚里大动。予桂枝汤加龙牡出入近20剂，症状改善。

然时隔5个月，患者又至。细询病情，得知其于7月住某西医院，活动平板分级运动试验结果：全运动及恢复期患者未感到胸闷胸痛，全过程出现房性期前收缩单发3次；心电图为完全性右束支传导阻滞；心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度），左心室收缩功能正常；冠状动脉造影：前降支（LAD）开口处70%偏心性狭窄，中段肌桥TIMI 3级，病变类型B2。该院力主其行PCI，但另一三甲医院某主任认为其目前因病史症状不典型，且无法以冠状动脉造影结果解释其临床表现，故尚未做PCI。正服用美托洛尔、单硝酸异山梨醇酯缓释片、普伐他汀、阿司匹林等药。

从接诊时算起，此次已是第5诊。患者目前多于白天或含胸时发作心悸，有欲跳出感，发时四肢发软，胸部抖动，恶闻巨响，夜梦蹈空，发时每欲一叹为快，情绪紧张时尤甚，心绪佳时可安。近来发作频繁，人较疲惫。伴腰酸，有时耳鸣、心烦，舌淡苔润，脉缓滑，左尺弱。予桂甘龙牡汤合真武汤、温胆汤出入。

7剂后症减，寐安。诉心悸发作程度减轻、次数减少、持续时间缩短，欲跳出感及胸部抖动均消失。现惟膻中处堵塞，并有下沉塌陷感，移时自觉气机下行则适。另肢体尤感疲倦乏力。舌淡苔后根处白腻，脉左寸弱，深按滑，左关缓滑，双尺微弱，几不可及，右寸关滑。前方出入约四十余剂，并嘱停服美托洛尔、百忧解，辅以开导情志。

十三诊时，药后夜寐尚安，余症亦减。现神疲懒动，近4天单位忙碌而感精力不够，嗜睡，时时欠伸，时气短不足以息，膻中堵塞，时悸动，心绪仍欠佳，尤忆及其亡兄时。纳乃乏味，食量尚可，舌淡不干，苔后白腻，脉轻重均微，中取有滑象，双尺仍弱。此仍元气不足，阴邪用事。治宜扶阳抑阴，宜真武汤合麻黄附子细辛汤、升陷汤、右归丸出入。4剂后精神有振，腻苔渐化，脉左关力起，右脉力增。前方出入，继进10剂。

2003年11月20日，十五诊。因事耽搁，断药10天。现精力尚可，遇事懒动减轻，以积极自我调整心态，情绪较前为好。偶胸中塌陷感，仍膻中堵塞，纳仍乏味，二便调。诉近来发现口中有时有热气，舌淡红苔薄白，脉缓，偶欠力。脉搏80次/分钟。药停致元气下陷，兼有气滞，当再补气升陷，疏调气机，以升陷汤合右归丸、升降散出入：

生黄芪45克，桔梗1克，柴胡1克，升麻1克，制附子6克，桂枝12克，山茱萸6克，生山药20克，菟丝子15克，杜仲15克，橘络6克，枸杞子12克，枳壳12克，焦三仙各10克，炙甘草9克。5剂。

至当年12月20日来诊，诉药停3天，加之天气寒冷，近日情绪波动，稍有反复，但较去年大为好转，夜寐欠佳，每早二三时即醒，舌苔如前，脉微弱，尺关有滑象。转以益气养心，疏肝益肾方善后。7剂。

后患者于2004年1月19日，于笔者值夜班时，偕其丈夫前来告知，已停药十余日，虽天气变化，加之年底忙碌，然病未再发，一切正常，仅下肢稍软而已。闻之甚是欣慰，为诊其脉左手脉已正常，右手脉亦较前有力。

编者按

除去中间有5个月未服中药，该患者共服用约5个月中药，前后凡十八诊，其胸中大气下陷之证方得以痊，可谓曲径通幽，柳暗花明又一村。虽先后历用多方，如桂枝汤、桂甘龙牡汤、交泰丸、升降散、温胆汤及右归丸、真武汤等，但期间升陷汤之功尤不可没。

该患者之胸中大气下陷证，开始表现得并不是很明显。直到第六诊时方有“膻中处堵塞，并有下沉塌陷感”表现，然其时识证不清，仍以温阳化阴、祛痰宁心之剂出入治之，虽稍有效，但改善缓慢。直到十三诊时方参入升陷汤一方，至十五诊时方才决定以升陷汤为主进行治疗，正是学力不够也。而十五十六两诊，予以升陷汤后，患者胸中塌陷感很快消失，而前其治疗，迭进真武、温胆、桂甘龙牡诸辈，前后凡十余诊，虽症状渐减，而始终无法更进一步，可见升陷汤一方，厥功甚伟也！当然，正如张锡纯在其升陷汤释义进所言者：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”故真武诸辈，以温阳化阴、固护肾中元气为重，也是后来升陷汤能发挥作用的基础。而且同时合用了右归丸，正是同时对“胸中大气”的根本——“元气”，进行培补的良药。

此方配伍之义，据张锡纯所言：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”张氏所释，可与陈潮祖教授之解互参，如此，当可深入理解本方之旨。