胃主腐熟，其职在火

附方： 附子理中丸、桂附理中汤、砂半理中汤、连理汤、治冷嗽方

附案：下利案，嘈杂案，杂病案

一、方剂简介

【组成】　人参9克，干姜9～15克，白术9～15克，炙甘草9克。

水煎温服。服汤后，隔半小时左右，再饮热粥一碗，最好上床躺下，盖好衣被，待身体回温，病就容易好了。

【功效】　温中散寒，补气健脾。

【主治】　 脾胃虚寒证，呕吐下利，腹痛腹胀，不思饮食，口中不渴及中寒霍乱，或阳虚失血见吐血、便血或崩漏，或胸痹虚证，胸痛彻背，倦怠少气，四肢不温。舌质淡，苔白或白滑，脉沉无力。

二、来源

《伤寒论》。本为理中丸，后世往往将丸作汤。以汤者荡也，其效更速。而成药理中丸也可于理中汤得效后继服，以巩固疗效。

本方在《金匮要略》胸痹一篇中又名人参汤。后世又称为：治中汤（《备急千金要方》卷二十）、理中煎（《鸡峰普济方》卷十二）、人参理中汤（《校注妇人良方》卷二十）。

三、组方之义

方名理中者，“理”有治理、顺理之义，“中”指中焦脾胃。理中汤主治之证，以中焦虚寒，脾不升清，则见下利；胃不和降，则见呕吐，是脾胃均失其正常职能。故用参姜术草合而成方，大可温中散寒，补气健脾，和胃降逆，故使降者升，升者降，以恢复中焦脾胃正常升降职能，故名理中。又以第1章中之五脏时空统一图来看，脾为己土，胃为戊土，均居中央，本方治疗脾胃中土升降失常之证，故曰理中。以此观之，此方乃以轴转轮之法。

四、主治之理

本方所治之症，均由中阳不足，阴寒内生，进而脾不升，胃不降，脾胃失其升降之职而致。至阳虚失血者，乃脾失统血之职；胸痹虚证，则因中阳不足，无以上济胸阳。故药用干姜性温，可暖中阳，以散寒邪，是为君；人参补气健脾，大补元气，协助干姜以振奋脾阳为臣；佐以白术健脾燥湿，以助因阳虚所生之寒湿之邪；炙甘草补脾和中，且甘缓以缓解呕吐腹泻之急迫。全方药虽四味，然配伍严密，共成温中散寒，益气健脾之剂。诸药合用，使中阳重振，脾胃健运，升清降浊功能得以恢复，则吐泻腹痛诸疾可愈（图8-1）。

图8-1　胃主腐熟

这里有一个问题：为何患者既有呕吐，又有腹泻，明显丢失水液，却反而口中不渴？对此要从两方面来看，一来在《伤寒论》中，仲景先师每以“口渴”揭示阳热伤津之理，而用“不渴”提示内无邪热之机。因此此处的“不渴”，当活看，不可死看。二来，证诸临床而言，呕吐下利，往往会有失水现象，因此出现口渴也是很正常的，所以不必拘泥于“不渴”一说，更要注意舌苔是否为白苔，或白腻苔、白滑苔？其脉或细弱，或沉迟无力，这才是关键所在。

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方临床以呕吐下利，腹痛腹胀，不思饮食，口中不渴，舌质淡，苔白或白滑，脉沉无力为辨证要点。

2．加减应用。本方加附子，则为附子理中汤，也是临床常用方。用治中寒腹痛，身痛，四肢拘急。其实因为中焦阳气本就来源于下焦肾阳，因此，用理中汤者，往往会加入附子，而成附子理中汤，以增加温阳效果。

若兼气机郁滞，本方可加枳实、茯苓，在《太平惠民和剂局方》中名为枳实理中汤，治脾胃虚寒，脘腹痞满，腹胀腹痛。

本方加桂枝，倍甘草，即为《伤寒论》之桂枝人参汤，治太阳表证不除，而数下之，协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。因表证不解，误下之后，表邪随之内陷，中阳被损，故用理中汤以温中阳而治下利，再加桂枝，一可补中益气，一可兼解表邪。是表里两解，内外同治之法。

本方加黄连、茯苓，名连理汤，治疗中阳不足，兼有胃热之脾胃虚弱，呕吐酸水。

若因中焦阳虚，不能运化，而兼食积者，可用本方加青皮、陈皮，即为《张氏医通》所载之治中汤，治理中汤证而兼食积者。

若患者呕吐较甚，可加砂仁、半夏，取二者之燥湿和胃，降逆止呕之功，即为砂半理中汤。

如用本方加五味子，则成《朱氏集验方》一书所载之“治冷嗽方”。功能温补脾肺，治疗因脾肺虚寒所致之咳嗽痰稀，饮热汤暂止者。

（二）用药略例

自利腹痛者，加木香。

身体沉重，利不止，加附子以加强温阳逐阴之力。

若呕吐较甚，则去白术，加半夏、生姜或生姜汁。

若脐上悸动，则去白术，加桂枝、肉桂。

兼心悸者，则加茯苓。

泄泻明显者，则倍用白术。

如腹满不适者，则去甘草，以防其壅滞。

六、附案

下利案

曾治一患儿，出生才6个月，却患下利3个月。询其致病原因，在于其母恐母乳不足而在3个月时即以牛肉汤喂之。稚弱之体，不能受肥厚之物，运化功能受损，以致下利日十余次。舌质淡嫩苔白略腻，投以理中汤原方，党参6克，干姜1.5克，白术3克，炙甘草3克，水煎喂服，2剂而愈。（刘渡舟主编，姜元安协编．经方临证指南．天津：天津科学技术出版社，1993：104）

编者按

经方大师刘渡舟治疗幼儿下利之病，并未随手施予七味白术散，以取健脾化湿止泻之功。而是从下利及舌苔表现，以及幼儿脾胃娇嫩，尚不受肥厚之物，以致中阳受损，故径投以理中汤原方；也不会因为顾虑幼儿口味，而去辛辣之姜。结果2剂而愈，可谓效若桴鼓，令人惊叹！其识证准，选方切，亦“有是证，用是方”而已焉！

嘈杂案

孙某，女，年逾七旬。

有慢性胃炎史多年，长期便秘，长期吸烟。近10天来上腹嘈杂似饥，且有抽掣痛。稍食则上腹作堵，轻度泛酸，喜热饮。2天前查B超示：肝囊肿，胆囊息肉。上消化道钡剂检查示：胃炎。前医予理气和胃之剂不效。诊得其舌淡红苔白，脉滑。属太阴有寒，脾阳不升，阳明有热，胃气不降，拟连理汤加味，以温太阴之寒，清阳明之热：

黄连6克，生石膏（同煎）45克，炮姜10克，党参15克，白术10克，砂仁（后下）6克，半夏15克，川厚朴10克，焦楂曲各15克，生白芍15克，炮附子6克，炙甘草6克。

药进3剂，诸症均有明显缓解，且服药后大便亦较为通畅。遂予续治。

编者按

患者以嘈杂为主诉，而嘈杂一症，多与胃热有关，为何却用连理汤，以温为主，温中带清？其实仔细观察患者的临床表现，大致可分为以下几组：①上腹嘈杂似饥，脉滑；②稍食则上腹作堵，喜热饮，舌淡红苔白；③上腹抽掣痛，轻度泛酸。第一组可归因于胃热所致；第二组则是脾虚有寒，失于健运；第三组则提示兼有肝木偏旺。

根据热者寒之、寒者热之的原则，对于胃热选用黄连、石膏，对于脾寒则选用了理中汤，故取连理汤之意，以温清并进，寒热同施。至加砂、半者，无非想恢复胃之和降功能；用楂曲者，不过取其健胃运脾之效；加附子者，补火暖土也。方用生白芍者，则以其合炙甘草而成芍药甘草汤，正有柔肝缓急止痛之能，正好对治第三组症状。

患者年逾七旬，脏腑早亏，并有慢性胃炎史，因此形成脾虚有寒，尚好理解。至有胃热者，则因何故耶？乃因其长期吸烟，烟气熏蒸而成也。另长期便秘，一因脾虚无力推动，大肠传导乏力；二者，胃热消灼津液，肠道失润。在本案中，并没有用通便之药，但只要将脾气虚寒与胃热不降两者加以纠正，一旦脾胃升降功能正常，则大便自通。实际效果也证明了这一点，说明我们处方用药时，还是要审证求因，抓住根本才是关键。

笔者在用药时，未将石膏先煎，甚至还特地注明了同煎，到底是何原因？其实只是用古法而已。因为在《伤寒论》中，石膏并未有先煎的说法，到是每与麻黄、甘草之味共煎。所以，将石膏先煎，只是后世的做法，此其一。而以笔者之见，《内经》一般认为气属阳，味属阴，故将石膏同煎，正取其气寒以清胃热而不过也；后世将其先煎者，则取其味咸以滋肾水耳。

杂病案

刘某，女，52岁。2009年2月1日初诊。

约三四年前，患者由西医诊断为神经元损害性肌病，曾于多处专科求治，除予营养神经治疗外，均无特效治疗措施。随着病情进展，渐渐出现冠心病、高血压病表现。因时发心绞痛，曾行冠状动脉造影示冠脉痉挛，有一支血管狭窄20%。其他辅助检查如肌电图示双侧下肢神经源性损伤；颈椎MRI示颈椎退行性变，颈4～5、5～6、6～7椎间盘突出；胸椎MRI示胸11～腰1椎间盘突出，胸椎退变；腰椎CT示腰4～5及腰5骶1椎间盘突出（轻度）。

刻下：面、鼻、唇及双肘关节以下，双膝关节以下发麻，时轻时重。鼻腔及喉咙均如冰块样发凉，舌尖较干。咳嗽仍作，痰不多，白黏痰（自1月23日起出现咳嗽，咳痰，经抗炎化痰2天，及服小青龙汤加附子剂5剂）。自感从剑突下向上有气上冲，上冲至喉部则咳，胸闷，心悸，胸以上至头部出汗。纳差，胃中有气翻滚及水泡上翻。下肢不重，似乏力发软。畏寒，双足趾尤凉，足心发烫。周身肌肉酸痛，以胸背为主，影响睡眠，时有气顶跳动感。二便调。脉滑，舌黯红苔薄白。以上症状夏天较轻。此久病寒湿困阻气机，元气受损，寒热错杂，本寒标热，肺脾肝肾心五脏均受损，当此之际，亟宜固护中气，先后天之本不失，则病有转机。议砂半理中汤加味：

砂仁6克，半夏12克，制附子15克（同），干姜9克，南沙参15克，茯苓30克，苍白术各12克，桂枝12克，怀牛膝12克，炒白芥子6克，肉桂1.5克，鸡血藤30克，细辛3克，黄柏15克，瓜蒌皮18克，炙水蛭10克，伸筋草15克，炙甘草6克。7剂。

编者按

从症状看，患者的症状繁多而复杂，既有神经系统的表现，也有消化系统的表现、心血管系统的表现，还有呼吸系统症状等。若以中医观点视之，患者的症状也分属于五脏及冲脉、督脉等，辨证用药实在难以下手。

从其前后治疗过程来讲，所用西药且不管，仅看中医治疗吧。这个患者曾经服用过多种处方，开始用补肾壮骨强筋之剂，后来又断续服用过散寒化湿剂、益气补肾温阳剂等。因其寒湿较重，笔者也曾用过五积散；后来因肾气亏损明显，用过右归丸合桂枝汤；又因下焦虚寒，冲气上逆，用过桂枝加桂汤合温胆汤等。

无论患者的病情如何进展、如何变化，都有一个最基本的病机——寒湿。

在一段时间里，患者的舌苔始终是白腻的。而且在诸多症状中，身体沉重与畏寒肢冷，也基本上持续存在。这些都提示体内存在寒湿的因素。

其次，从患者的出生时相来看，也提示着寒湿的存在。出生时相是刘力红博士在其《思考中医》中的提法。该患者出生于1958年，干支纪历为戊戌年。从中医五运六气的角度来讲，戊戌年是火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。其出生之时为终之气，其主气为太阳寒水，而客气则为太阴湿土。那么这个出生时相，也就是出生时六气的变化，以及天体运行的情况，都会在她的身体内部形成一个印记，从而在合适的时候影响她的健康状况。

从图8-2中，我们可以看出，在患者的出生时相中，以太阳寒水与太阴湿土的信息占比例较大。另外，从这个出生时相来看，她身体内与火、水、土相关的心、肾与脾胃极易生病，或者说其体内的少阴系统、太阳系统与太阴系统极易出现问题。将三者结合起来看，不就是少阴君火过旺反致损耗，导致太阳寒水与太阴湿土用事吗？

另外，该患者曾经与笔者讲过，她出生之时，正逢下雪天气，且北风呼啸。因此，如果说出生时相还不好理解，或者说比较玄的话，那么从具体的天气来说，寒冷潮湿的天气特点肯定会给初生婴儿带来一定的影响，这一种天气特点是否也会写进她的身体内部？我们不妨思考思考。

因此，综合以上因素，笔者认为患者是太阴湿土与太阳寒水合病，而同时兼有少阴君火不足。而到了后期，则是三者共存，不相上下，实者益实，虚者更虚。因此用砂半理中汤为主进行治疗，主要针对其体内寒湿的病机，故而效果较好。

至于患者之足心发烫原因，乃因寒湿留著，相火为之外逼所致，故以温化寒湿为主，佐以黄柏清敛相火。

本案还有两个问题，一是附子与半夏合用问题，二是附子同煎问题。在“十八反”中有“半蒌贝蔹及攻乌”一说，意思是指乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝母、浙贝母）、白蔹、白及。其中就有附子与半夏在一般情况下不宜合用，但笔者临床曾以此配伍治疗疾病，没有数百例，也有近百例患者同时处方附子、半夏，均未见任何不良反应。因此，笔者的观点是，“有是证，用是方，有是症，用是药”，有病则病当之，只要辨证无误，随证而施，并无禁忌。

至于附子同煎，并非笔者独创，限于篇幅，不一一罗列原因。以笔者亲尝附子及临床经验，只要临床辨为阳虚无误，黑附子20克以内与他药同煎，一般不存在问题。当然，初学者仍要小心试验，毕竟尚有个体差异因素。

图8-2　戊戌年时相及六气变化情况