附案便血案中轴案的应用

附案：便血案，崩漏案

一、方剂简介

【组成】　 灶心黄土30～60克，白术9克，炮附子9克，阿胶9克，黄芩9克，干地黄9克，炙甘草6～9克。

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。此为古法。现常先以灶心黄土水煎后，滤汁代水，用此水煎他药。阿胶烊化后兑入服用。

炮附子一般要求先煎半小时，然因此方用于脾阳不足之证，以笔者临床应用附子经验，如果炮附子饮片为黑顺片，可不必先煎。

【功效】　温阳健脾，养血止血。

【主治】　 脾虚阳衰，大便下血，先便后血，或吐血、衄血，及妇人崩漏，血色黯淡，四肢不温， 面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。

二、来源

《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》有“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。

三、组方之义

一般认为，本方用灶心黄土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多则阴血亏耗，故用生地黄、阿胶滋阴养血，而血亏易生热，再以黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。

有人认为方中用生地黄、阿胶及黄芩是因出血量多，阴血亏耗，虑术、附辛温有动血之嫌，故以生地黄、阿胶一以养血，再配合黄芩以监术、附辛燥之性。此说似是而非。其实本方配伍体现了寒热并用、标本兼治、刚柔相济的理念，正合阴阳互根之要义。要知道，本方所治为脾阳不足，不能统血之证。因脾阳不足，故用灶心黄土，一以其色黄为土，正入脾经，且久经熏烤，其性大温，正可温阳健脾。加以术、附健脾益气，补火暖土，以助灶心黄土之力，三药正是治疗脾阳虚衰，无力统血之要药。且血溢脉外，是因阳虚无力统血引起，正合用辛温之品以助阳，恢复统血之职，并非用于血热妄行之证，又何来温燥动血之说？既无温燥动血之弊，自不必以地、胶、芩等阴柔寒凉之品以制约之。故用生地黄、阿胶者，乃因出血量多，一以止外溢之血，一以补已损之血，从而有助于止血，并可迅速恢复以出血量多所致的不适。

至于黄芩一味，初看殊不可解，细思实有深意。因出血一证，其因故多，但总不外血热妄行，脾不统血，瘀血留阻等因。然而对于肝为藏血之脏一说，虽医家共认，但若肝不藏血可致出血，则似乎少有重视。四川陈潮祖教授曾道其奥秘：“故于温阳止血方中配伍黄芩清肝止血……有相反相成之妙。”

四、主治之理

火神派大家，四川名医卢崇汉教授有一个著名的观点：阳主阴从。用在此处，颇为适合。阳气为主，阴血为辅，若阳气不足，则无力统摄血液，而致血溢脉外，发为便血、吐衄及崩漏之疾，此为本方主治之根本所在。

至黄芩的作用，前文已有述及，然而为何理中汤及甘草干姜汤等也能治疗阳虚出血，却不佐黄芩呢？这可能是与本方证的特别病理机制有关。因阳虚不能统血而致出血，又因出血量多，阴血亏耗，血不养肝，而成血虚肝旺之变，因之肝之藏血一职出现问题，更加重了出血，因此加入黄芩以清肝止血，颇为适合。

总的来看，本方出血之因，与少阴肾阳、太阴脾阳之不足及厥阴肝木之偏旺有关，因此组方用药亦从这三脏入手。以圆运动来看，正是肝肾二轮及脾之中轴同时出现问题，故用轴轮同运之法以治之。

五、临床应用技巧

（一）辨治要点

1．本方主要用于脾阳不足所致的大便下血或妇女崩漏。以血色黯淡，舌淡苔白，脉细无力为辨治要点。

2．因实热出血者，不可服用本方。

（二）用药略例

若胃纳差，阿胶可改为阿胶珠，以减其滋腻之性；气虚甚者，可以人参以益气摄血；出血多者，酌加三七、白及等止血之品。

六、附案

便血案

蒲辅周医案：苗某，女，58岁。患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量1～2茶碗之多，每日2～3次，已二十余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心悸，气短自汗、睑肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停2年，脉沉数，舌微淡无苔。治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：

熟地黄30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，黄土60克。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。

复诊时服上方已有好转，昨日大便3次，仅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心悸气短，无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉为沉数，原方再服3剂。

三诊便血已很少，心悸气短亦减，舌微黄薄苔，脉如前，血虽渐止，但日久伤血，中气已伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。

黄芪15克，当归9克，干地黄12克，阿胶9克（烊），甘草6克，生地榆6克，侧柏叶6克，黄芩4.5克，槐花6克，地骨皮6克。5剂。

3个月后随访，未再便血，心悸气短亦较前好转。（蒲辅周医案，1975：45）

【理法方论】便血量多，见头晕心悸、气短自汗，乃脾虚失统之象，蒲老断证准确，经用黄土汤原方，使便血量大减。尤其高明的是，最后以益气滋阴养血之剂善后，乃固本之法也，真可谓步步为营，进退有序，大病焉有不愈之理。（陈明．金匮名医验案精选．北京：学苑出版社，2002：443-444）

编者按

患者于大便后流鲜血，此即《金匮要略》中所云之“远血”。因其是远离直肠、肛门部位的出血，故名。多见于现代医学之上消化道出血。一般之远血，其血色多黯淡，或黯黑，而该例为鲜血，且时经二十余日，提示其脾阳虚甚，血溢较速，因而血溢出，阳愈亏，阴血愈耗，故见“两少腹有隐痛，自觉头晕心悸，气短自汗”等阴血不能濡养机体及阳虚不温不敛之症，睑肿者，阳虚水液不化之象。据《金匮要略》条文，远血之治，主以黄土汤。故辅老用黄土汤原方，是为方证相符。

因脾阳虚甚，故黄土倍量，以增强温阳补脾之功；因素有关节疼痛，故用大量术、草合附子以健脾化湿止痛，此仲景药法也。

惟辅老为何将原方之生地黄改为熟地黄？且用量较大，是否有滋腻碍胃及伤阳之嫌呢？其实此处正显辅老经验老到：患者素有失眠，多为阴血不足，心神失养之体，此其一；脉沉，故属阳虚，脉数，则因阴血丢失较多，心阳勉力鼓动，以图摄血而无由，遂呈虚性兴奋之数脉；舌无苔，正证阴血大亏。凡此种种，以治疗时，除了要遵“无形之气，所当急固”，投以黄土、术、附、草诸味温阳益气之品外，还要配合及时补充大量益阴养血之品，以防阴血流失过多，无以抱阳，此所谓滋阴以敛阳。熟地黄味甘性温，直入下焦，大滋肾水，一方面补充消耗之阴血，另一方面，熟地黄合大剂甘草，有伏火之用，可以更好地发挥附子的温阳摄血功效。且心为离，肾为坎，坎中一阳，正是离火之源，熟地黄正可收敛坎中一阳，令附子大热之性直入宅窟，发挥其温阳强心、固坎填离、补火暖土之功（图9-1）。

图9-1　坎卦与离卦

崩漏案

丁小燕医案：赵某，44岁，1983年11月7日初诊。

患者一年来月经量多，经潮10～12/15～20，末次月经10月14日。此次月经10月30日来潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色淡红，质稀，有小血块，面白，头眩心悸，手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。查血红蛋白70g/L。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止血。

处方：

伏龙肝30克，黄芩6克，生地黄15克，白术25克，附子10克，阿胶珠15克，炙甘草10克。

服药2剂后，经量大减，继服原方3剂，经水已净，手足温，小腹下坠冷痛大减。查血红蛋白95g/L。后每于经前服此方，追访4个月，未见复发。［北京中医杂志，1985，（1）：56］

【理法方论】唐容川《血证论》说：“崩漏者……古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不统血是以崩溃，名曰崩中，示人治崩，必治中州也。”临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足，脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足，则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血。（陈明．金匮名医验案精选．北京：学苑出版社，2002：446）

编者按

崩漏名崩中，治从中州起手，于《血证论》中详析，理法方论中已述及，不赘。从案中表现来看，辨为脾肾阳虚，气不摄血，并无疑问。重点还是要对脾统血之功能要有足够认识，凡出血病症，均要考虑是否可从脾不统血论治？本案中手足冷就是脾阳不足的证据，而“少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按”即是肾阳不足的表现。脾肾阳虚，自然要温脾补肾，黄土汤以黄土及术、草以温脾阳，附子直入下焦，温补肾阳，且有补火暖土之功，自是对证之方。其中伏龙肝，即黄土也；而阿胶珠则有补血止血的功效，可用于血虚及各种出血(阿胶珠的传统加工方法是：将蛤粉置于锅内，武火加热至呈漩涡灵活状态，放入切好的小块阿胶，不断翻动至鼓起呈圆珠状，内无溏心呈黄白色时迅速取出，筛去蛤粉，放凉即可)。