寒热错杂，辛开苦降

附方：生姜泻心汤、甘草泻心汤

附案：痰气痞案，口糜案

一、方剂简介

【组成】 半夏9克，黄芩6克，干姜6克，人参6克，炙甘草6克，黄连3克，大枣4枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。现代很少运用这种“去滓，再煎”之法，其实这种煎法是张仲景先师对于“和”剂特别提出的一种煎药方法，无非是调和寒热，以更好地针对寒热错杂的病机特点。

【功效】辛开苦降，消痞散结。

【主治】 寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。

二、来源

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

三、组方之义

本方即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。因无半表证，故去解表之柴胡、生姜，而痞因寒热错杂所致，故加黄连以清热、干姜以温寒，各司其职，并行不悖，从而将和解少阳之剂变为调和肠胃之方。

方名“泻心”者，非为泻心脏之火，其实是指本方可以消除心下痞结的病理状态（附案解说中对此有详细说明）。痞者，否也。在易卦中，“否”卦是一种乾上坤下之卦（图13-1），而乾为天，坤为地，天气向上，地气向下，此时否卦就象征着天地不交流的一种状态，提示气机否结不通，因而不好。本方既可助脾升发清气，又可助胃下降浊气，有似天地交流之用，遂变天地无法沟通之“否”卦而为天地交流之“泰”卦，其病自愈，故名之。《本草别录》谓半夏可治“心下急痛坚痞”，可见半夏一味，在治疗“心下痞”中确是主药，故本方以半夏泻心汤为名。

图13-1　否卦和泰卦

四、主治之理

本方既有半夏、干姜之温，又有黄连、黄芩之寒；既有人参、甘草与大枣之补，又有黄连、黄芩之泻，用药看似较为杂乱无章，但正是因为本方所治之证也是寒热虚实均有，故用药亦无非针对其病机一一而设。少阳证由于误下而致中气亏虚，半表之寒与半里之热互结于中焦，气机结滞，从而出现脾胃升降失常。具体说来，脾虚有寒则清气下陷，而见肠鸣下利；胃实有热则浊气上攻，而见呕吐。加之下陷之清气与上攻之浊气混杂于中，导致气机一时紊乱，郁滞于中，从而形成痞结不通的状态。这种气机痞结的状态，其根源是由于中气不足，寒热互结其中，故当用参、草、枣以益其气，姜、夏以温脾寒，连、芩以清其热，并除其实，如此则脾胃复其升降之职，而诸症可愈。

世所谓之“辛开苦降”者，即指本方用姜、夏之辛味以开（恢复脾之升清），同时还用芩、连之苦味以降（恢复胃之降浊）。

正如吴昆《医方考》所云：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方临床应用以心下痞满，呕吐泻痢，苔腻微黄为辨证要点。本方主治虚实互见之证，若因气滞或食积所致的心下痞满，不宜使用。

2．加减应用

（1）本方减干姜，加生姜即成生姜泻心汤。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水气之功，故用治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。

（2）本方加重炙甘草用量而成甘草泻心汤，方中重用炙甘草调中补虚，故用治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。

半夏泻心汤与生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，合称“三泻心汤”，其所同者，均在于寒热同用，辛开苦降，然其主治却各有侧重。正如王旭高所说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”其说甚当，可作临床应用三泻心汤之参考。另有黄连汤一方，乃在本方基础之上加黄连，并将黄芩换为桂枝而成，用于治疗胸中有热而欲呕吐，胃中有寒而冲痛之证。

（二）用药略例

若兼气机结滞，可加枳实、升麻以开结散滞。

若兼食积，则加神曲、焦槟榔，以消食化积。

若湿热蕴积中焦，呕甚而痞，中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、生姜以下气消痞止呕。

六、附案

痰气痞案

张某，男，36岁。

平素嗜好饮酒，常饮且量大，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。

半夏12克，干姜6克，黄连6克，黄芩6克，党参9克，大枣7枚，炙甘草9克。

服1剂，大便泻出白色黏液甚多，呕恶大减。再1剂，痞、利俱减。4剂尽而病愈。

【理法方论】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证，根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。

“心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下（相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。

因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何可导致中焦气机升降失常而痞塞于心下的因素，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证截然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”，指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机制是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不像结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在以下部位鼓起一小疱，按之则消，抬手又起，这叫做气疱，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确地辨证是很有好处的。

脾胃虚弱、气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞往往被称为“寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛升苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以消痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呃逆等症，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内夹水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。（刘渡舟主编，姜元安协编．经方临证指南．天津：天津科学技术出版社，1993：59-61）

编者按

原案中解说甚为详尽，不必再赘。

口糜案

家母，58岁。2004年3月6日诊。

口腔多处溃疡，反复发作，伴咽痛，黄带多，夜寐不安，大便干，舌红苔薄白，脉弦细。拟予甘草泻心汤合当归芍药散加减：

炙甘草12克，半夏9克，黄芩9克，黄连3克，党参9克，干姜9克，当归12克，生白芍9克，川芎6克，泽泻15克，白术12克，茯苓15克，萆薢18克，生芡实18克，枳壳12克。7剂。

药未尽剂，而溃疡已愈，尽剂而余症亦缓。另服银黄颗粒而咽痛愈。遂不愿续治。

编者按

口腔溃疡为临床常见病，初发者多以清热解毒生效。而反复发作者，治疗不易，既有中虚寒热错杂者，也有湿热内蕴者，还有脾胃伏火及阳虚阴火上浮者，均需辨明分治，方能获效。

甘草泻心汤一方，在《伤寒论》中用于治疗中虚客气上逆之“客气痞”，而在《金匮要略》中则有“蚀于喉为惑……甘草泻心汤主之”。本案口糜故非“客气痞”，然考“狐惑”一疾，表现颇类现代医学的口、眼、生殖器三联综合征。而此病其中一个症状就是有口腔溃疡，家母之口腔溃疡反复发作，其病机与甘草泻心汤之中气不足、胃热上攻也颇类似，故移治此处，幸而有效。至用当归芍药散者，则用治带下之疾也。

笔者也曾有一段时间口腔溃疡反复发作，深以为苦，遂自处甘草泻心汤，入口甚苦。闭目张口，犹感难以下咽，然三剂即愈。后又曾治内子之口糜，亦效。