咽部异感症的临床应用

附案：梅核气案，脏躁案，呃逆案

一、方剂简介

【组成】半夏12克，厚朴9克，茯苓12克，生姜15克，紫苏叶6克。

　　　　以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。现代用法为1剂药煎2次，分早晚服用。

【功效】行气散结，降逆化痰。

【主治】 梅核气。症见咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润或白腻，脉弦缓或弦滑。

二、来源

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

三、组方之义

本方用于“妇人咽中如有炙脔”之疾，乃因女子以肝为先天，每多情志不遂，从而导致肝气郁结，失于疏泄之职，如此则肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，所聚之痰与阻滞之气互结于咽喉，故见咽中如有物阻、咳吐不出、吞咽不下。此症后世称为“梅核气”，乃以梅核比炙脔（烧肉），然因不影响进食，是为无形之邪，故于梅核后加一“气”字，颇为传神。肺气不降，可致胸中气机不畅，则见胸胁满闷，甚至咳嗽喘急；而胃气不降，则见恶心呕吐等。方中半夏功能化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，以助半夏散结降逆，为臣药。茯苓性味甘淡，功能健脾渗湿，以理生痰之源；生姜和胃降逆，为止呕圣药；紫苏叶芳香行气，理肺疏肝，合厚朴能行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。全方苦辛合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，共成理气化痰，开郁散结之功。

四、主治之理

人之一切生理活动均赖肝气疏泄正常，肺气宣降得宜，胃气得以和降，即所谓以气为本也。若气之运动出现障碍，则津液的宣发输布亦会随之发生异常变化，毕竟气行则津行，气滞则津凝，气宣则津布也。津液凝聚，易于成痰，痰为浊津，随气升降，阻于咽喉，则成梅核气一症。此症颇类现代医学所言之“咽部异感症”，既往多称慢性咽炎。因痰由津聚，津由气布，故治疗的重点仍在于疏调气机，令气得行，而可诸症可解。然既成之痰，也要以药化之、消之；既成之郁，也要用药开之、散之。而据《药性论》云，半夏可“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”，故于此处正可消痰，且从条文中可以悟出，半夏兼能理气。其余如茯苓、厚朴者，可化痰除湿；厚朴、紫苏叶者，理气以利津行津布、生姜辛以开之、散之，且有降逆止呕之力。全方配伍精当，而成理气化痰，开郁散结之功，如此，则气行则郁解，痰化则结散，而诸症可愈焉。

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方主治梅核气。临床应用以咽中如有物阻，吞之不下，吐之不得，舌苔白腻，脉弦滑为辨证要点。虽《金匮要略》一书用本方主治“妇人咽中如有炙脔”，但男子亦有此症，故本方可男女通治，不以性别为鉴别要点，只要证属痰气交阻，均可施治。

需要注意的是，因梅核气见于不同体质之人时，病机可有多端，如见有咽干颧红，舌红少苔，证属阴伤津少者，虽有梅核气之特征，亦不宜使用本方。

2．加减应用。本方加大枣，则为《太平惠民和剂局方》之“四七汤”。功效与本方相似，然因其使用方法较为特殊——原方是将夏、苓、朴、苏为散，再用生姜、大枣共煮散——前四味为散者，可增开郁散结之力，后二味煮散者，健脾和胃之力更佳。故于脾虚结重之人更为适合。

（二）用药略例

若气郁较甚者，可酌加香附、郁金、佛手等以增强其行气解郁之功；胁肋疼痛者，可酌加川楝子、延胡索，即合金铃子散，以疏肝理气止痛；咽痛者，可酌加玄参、桔梗以解毒散结，宣肺利咽。

六、附案

梅核气案

张某，女，41岁。自觉咽喉部有异物梗阻难忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋闷，或伴胸满，时时嗳气，诸症以午后为甚。左脉沉右脉弦滑。此属痰凝气郁，肺气不利之证。

半夏15克，厚朴15克，生姜10克，茯苓15克，紫苏10克，桂枝9克。

服药5剂后，异物梗阻感减轻，因其舌质红绛而减去桂枝，加竹茹12克，竹叶6克，灯心草1克，又服5剂而愈。

【理法方论】半夏厚朴汤主治妇女“咽中如有炙脔”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋闷，难以忍受，又称为“梅核气”。本方解郁化痰、理气开结，确为治疗本病的良方。案中加用桂枝，有下气降逆散结的作用。据《神农本草经》记载，桂枝有三气之功，一能补中益气；二能降逆下气；三能散结行气。具体地说，如桂枝甘草汤、炙甘草汤中桂枝能温补心气；桂枝汤、小建中汤中的桂枝能和脾胃以健中气；桂枝加桂汤、苓桂术甘汤等方中桂枝又能降逆下气平冲；而桃核承气汤中桂枝则能散结行气以治蓄血。临床实践证明，用半夏厚朴汤治疗痰气交阻的梅核气，如不能取效时，加上桂枝常能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散结气，降逆气之功。（刘渡舟主编，姜元安协编．经方临证指南．天津：天津科学技术出版社，1993：150）

编者按

原案之解说甚为详尽，且本案患者症状正与《金匮要略》所言不差，故方证相应而效若桴鼓。需要注意的是，所加桂枝一味，为刘老之经验，甚为宝贵，读者宜细细品味。

脏躁案

丁德正医案：文某，女，27岁，1978年1月14日诊。

数年来，因家事不睦，患者多愁善郁。近年余觉胸脘满闷，气急痰多，叹息不止。8个月前，偶谈起邻村某妇被扼死事，患者颇为之痛怜。是夜如神鬼所凭大作。始则神情忿郁而迷惘，自称“扼死妇”，仿其语，泣诉其被害经过，继之，做被扼死状而面青目突，伸颈吐舌，喘促声粗，痰声辘辘，顷刻，憋闷昏绝。呼甦后，大叫“胸闷喉紧”，以指探喉，吐出痰涎盏许方安。不发则一如常人，惟胸闷气急痰多而已。如是，入暮辄作。曾诊为脏躁服甘麦大枣汤罔效。诊之，体胖，面滑多垢，目光呆凝而惶惑，舌质红，苔白浊腻，脉沉滑，诊为气郁痰阻。予半夏厚朴汤加郁金20克，石菖蒲、远志各15克，琥珀6克。并作劝解工作。服3剂，如神鬼所凭之发作得止；继服12剂，愁闷痰多等症亦释。后又予六君子汤以巩固之。随访至1990年10月31日，未再发作，精神状况良好。［河南中医，1991，（3）：21］

【理法方论】丁氏认为，癔症属痰凝气滞者为多，以半夏厚朴汤为基本方进行治疗，治愈100多例，疗效较氯丙嗪（冬眠灵）等西药为优。（陈明．金匮名医验案精选．北京：学苑出版社，2002：574-575）

编者按

此案较为奇特，但奇中有正，医者不应被患者之奇特表现所迷惑，要从其表象中进行抽丝剥茧，找出问题的关键所在，这才是我们学习医案及用方用药的目的。

患者“多愁善郁”，提示肝气郁结早已存在。而“近年余觉胸脘满闷，气急痰多”则提示已由气机郁滞，导致津液凝聚为痰。其后患者更“颇为之痛怜”“邻村某妇被扼死事”，其气郁更甚，痰随气阻，心神被扰，故而“是夜如神鬼所凭大作”。发时种种怪异症状，而“痰声辘辘”“胸闷喉紧”者，则为其中之关键，与梅核气一症，颇为相近。又“服甘麦大枣汤罔效”，而“面滑多垢”“苔白浊腻，脉沉滑”者，亦提示痰凝气滞。故用半夏厚朴汤为主，以理气化痰，开郁散结，因有神志异常，故再加郁金、菖蒲、远志、琥珀诸味以化痰开郁，宁心静神。而俗云：心病尚需心药医，故同时作劝解工作，诸法同施，效果明显。随后再予六君子汤以益气健脾化痰，以杜生痰之源。

呃逆案

杨某，男，68岁。2003年3月17日因“呃逆1个月”入院。

患者有“糖尿病”史，饭食控制不严格，常服“优降糖”（格列本脲）“二甲双胍”等药，血糖控制不佳，时有波动。长期吸烟，每日均有咳嗽、咳痰。此次发病于1个月前，出现呃逆、嗳气，进食后尤甚，但不影响进食。体重下降近2.5千克，并感乏力。无寒热，二便自调。今年2月26日在省人民医院行上消化道钡剂检查，见食管下段狭窄，钡剂通过困难，提示“食管下段早期癌可能性大”。因有糖尿病病史，拟手术未果。舌黯苔腻，脉濡滑。除常规治疗外，应用中药降气化痰剂，佐以辨病用药，

拟半夏厚朴汤加减：

半夏10克，厚朴15克，紫苏子梗（各）12克，茯苓20克，佛手10克，苍术10克，青陈皮（各）10克，生山药20克，生赭石30克（先），威灵仙30克，蛇舌草30克。3剂。

患者服1剂后，呃逆即止，进食后亦未作，不嗳气。

2003年4月9日，患者出院5天。住院期间仍以上方为主，后曾去生赭石、生山药，加谷麦芽。目前偶呃，进食后发，但轻。其家属来找，要求服用中药。住院期间查胃镜示：①十二指肠壶腹部溃疡伴变形（愈合期）；②慢性浅表性胃炎，Hp（＋）；③食管下段狭窄（原因待查），食管炎（轻度不典型增生），建议复查。病理检查示：（窦大）（胃角）中度浅表性胃炎，活动性，（距门齿40厘米）送检组织3块，其中1块示鳞状上皮不典型增生，另两块示中度浅表性胃炎，活动性，Hp（＋＋）。因未见患者，先以原法出入：

半夏10克，厚朴15克，紫苏子梗（各）12克，茯苓20克，生姜4片，大枣4枚，白术15克，生山药20克，生赭石30克，威灵仙45克，蛇舌草30克，大贝母15克，川芎10克。5剂。

9天后来人代诉，患者呃逆明显减轻，咳痰亦减，进食顺，体重回升，寐安，大便日行，畅，小便白，舌白。因素恶寒，原方加制附子3克，以温肾阳。5剂。

4月24日。患者现呃逆不显。畏寒，纳顺，二便调。改予温阳化阴法，附子理中汤加味。因患者为断续服药，故至七月初共进退45剂。

至7月2日，患者面色红润，精神好，纳可，二便调，舌质黯，苔薄腻，双脉有力，空腹血糖：7.6mmol/L。至某医院查：食管钡剂通过通畅，管壁柔软，蠕动正常，黏膜皱管粗乱，呈串珠状，管壁不规则，在第五、六胸椎椎体前方约1.5厘米处食管前壁与主气管右侧局部形成一通道，大约0.3厘米，主气管壁亦显影。印象：①食管炎；②食管中等度静脉曲张；③食管-主气管瘘。转予四君子加味：

党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草3克，桂枝15克，生赭石30克，生山药20克，威灵仙30克，仙灵脾15克，川芎10克，南沙参10克，丹参10克，大贝母10克。10剂。

后以上方出入，至当年8月1日于省人民医院复查：食管下段管壁略窄，约0.6厘米，但管壁柔软，蠕动良好，扩张可，黏膜未见破坏；胃黏膜增粗，胃壁蠕动良好；胃窦部胃壁扩张尚可，管壁柔软，黏膜明显增粗、紊乱；十二指肠壶腹部变形，肠圈正常，蠕动良好，排空未见明确异常。印象：①食管下段略窄，食管炎可能；②胃窦炎（重度）；③十二指肠壶腹部溃疡（陈旧性）。

编者按

患者为食管下段狭窄，初疑早期癌，后查胃镜为不典型增生，属癌前病变。若不及时治疗，则易于癌变。患者表现为呃逆，此胃气上逆引起。再看其苔腻，脉濡滑，提示气郁湿痰阻滞，虽非梅核气，但病机相似，故以半夏厚朴汤加味。因主要以胃气不逆为主，兼以咳嗽、咳痰，故将紫苏叶改为苏子以降气化痰、紫苏梗以理气和胃。并用生山药之滋阴以养胃，生赭石质重以降胃气，借威灵仙善消骨骾之性以软坚化痰、开郁消结，蛇舌草、大贝母抗HP（幽门螺杆菌），并防痰郁成毒。用川芎者，因舌黯，提示内有瘀血，此瘀血之成，一由气滞，一由痰凝。处方差堪对证，故而效果尚可，体重渐升。后因其本有阳虚之情，故改用附子理中以温中阳，待中阳渐复，再以益气四君缓图，是为治本之法。

一般认为，中医只能改善症状，不能“治病”。此处所谓“治病”者，是无法治疗器质性疾病也。从案中可以看出，该患者实乃器质性病变，在使用中药后，不仅症状明显改善、消失，而且检查食管狭窄情况已见好转。而患者之所以咳嗽者，在现代医学而言，是由于“食管-主气管瘘”，但在经过近1个月的治疗后，复查时“食管-主气管瘘”竟然消失。说明中医走气血平衡、五脏一体的路线，是自有其道理的。