中医方药治疗脾胃虚弱的应用技巧

附案：呕吐案，顽固性咽干案，泄泻案

一、方剂简介

【组成】 人参15克，茯苓15克，白术15克，莲子肉9克，薏苡仁9克， 砂仁9克，桔梗9克，白扁豆12克，山药15克，炙甘草15克。

　　　　旧为细末。每服二钱，枣汤调下。现代多做汤剂，水煎服。

【功效】益气健脾，渗湿止泻。

【主治】 脾虚湿盛证。胸脘痞闷，不思饮食，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌质淡，苔白腻，脉虚缓。

二、来源

出自《太平惠民和剂局方》。本方在《张氏医通》卷十六中，又称作参术饮。至于《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多陈皮一味，则适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞者。

三、组方之义

本方证是由脾虚湿盛所致。脾胃虚弱，纳运乏力，故不思饮食；水谷不化，清浊不分，且湿性下趋，故见肠鸣泄泻；湿滞中焦，气机被阻，而见胸脘痞闷；脾失健运，则气血生化不足，肢体肌肤失于濡养，故四肢无力、形体消瘦、面色萎黄；舌淡，苔白腻，脉虚缓皆为脾虚湿盛之象。总属脾胃虚弱，湿邪内生，故治宜补益脾胃，兼以渗湿止泻。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻；并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。更用砂仁，取其气味芳香，正如前人所言“可宣中宫一切阴邪”，故可以醒脾和胃，行气化滞，是为佐药。炙甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。综观全方，正合“治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已”，可使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。其中颇堪玩味者，为桔梗一味。一般认为是用以载药上行，培土生金，但这与治疗脾虚湿阻之证有何关联？故而如此解释有牵强附会之嫌。其实细观本方之主治，主要是由于脾胃虚弱，从而导致水谷及水湿不化并出现相应的病症，可知桔梗的主要功效是宣肺利气，而肺为水之上源，故用桔梗以宣肺，即可令肺发挥其通调水道的正常功能，进而有助于脾之运化水湿。且肺主气，肺气一利，则脾胃之气滞亦因之而行，如此而已。

四、主治之理

中医方药治疗的根本在于方证相应与药症相应。本方的组成是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗。而本方的主治是用于脾胃虚弱，湿浊内生之证。前面曾经说过，四君子汤是治疗脾胃虚弱的祖方，故仍然选用四君子汤为基础，再加上山药、莲子、白扁豆及薏苡仁以加强健脾益气之功，且薏苡仁及砂仁尚可渗湿化湿，因气虚可致气滞，湿阻亦可令气郁，故用砂仁、桔梗两味以利气行。如此则方证相应，诸症可愈。

正如吴昆《医方考》中所说：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。故治杂证者，宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方药性平和，温而不燥，是治疗脾虚湿盛泄泻的常用方。临床应用以泄泻，舌苔白腻，脉虚缓为辨证要点。这只是常规的应用，若从原方出处来看，本方尚可治疗心悸气喘之症，此因脾胃虚弱，气血生化乏源，心神失养，则见心悸；若土不生金，肺气不降，则见气喘，用本方治疗者，亦治本之法也。

2．加减应用。若兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中祛寒止痛。如气滞明显，则加木香、枳壳或陈皮等以加强理气之力。

（二）用药略例

从笔者的应用体会来看，本方尚可用于脾虚所致之便秘。（具体医案，可参见拙著《不平凡的中医》一书。）因脾虚而肠腑传导无力，且湿邪阻滞气机，可见气滞，肠腑因之传导缓慢，均可导致便秘之症。此异症同治，亦治病求本之法也。若为求速效者，也可去莲子，再加郁李仁、当归之属以润肠通便。

六、附案

呕吐案

徐某，女，52岁。2005年6月初诊。

患者乳腺癌术后13年，1年前复发，在某院化疗6次，一直有恶心呕吐，纳呆乏力，胸脘痞闷，便溏，形体偏胖，面色萎黄。舌淡、苔白腻，脉缓。证属脾胃虚弱，湿浊内生。治拟健脾和胃、化湿止呕，方用参苓白术散加减：

党参、白术、茯苓、莲子肉、扁豆各15克，山药、薏苡仁各30克，桔梗、陈皮、广木香各9克，砂仁、炙甘草各6克。

7剂后，诸症明显改善。上方续服1个月，症状消失，随访1年健在无殊。

【理法方论】本例患者系乳腺癌化疗后出现呕恶等症状，系正气不足，加之化疗药物损伤脾胃，而致脾胃虚弱，湿浊内生，阻滞气机。故选参苓白术散加陈皮、广木香补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳、健运之职，则诸症自除也。［孙伟岳．参苓白术散临床验案4则．浙江中医杂志，2008，43（7）：419］

编者按

化疗是治疗恶性肿瘤的方法之一，但每致两败俱伤，机体元气损伤较为明显，尤其是胃肠道反应，即使在广泛使用5－HT3受体拮抗药，也不能完全避免。因此，如何应用中医的方法来进行对治，是学习中医者值得深思的。总要根据临床表现，审症求因。本例因伴纳呆乏力及胸脘痞闷，便溏，且形体偏胖，面色萎黄，再结合舌脉表现，一派脾虚湿阻的表现。因脾虚生湿，导致气机阻滞，胃气因而上逆，出现呕吐，故用参苓白术散为基础，进行健脾化湿，以治其本，再加陈皮木香以理气和胃，如此，脾健胃降，则呕吐可愈。

顽固性咽干案

陆某，女，53岁，2003年5月初诊。

咽喉干涩难忍1年余，曾经用西药抗炎，服金嗓子喉宝，养阴清热解毒之剂均未见好转。咽干，但不甚饮，胃纳尚可，大小便未见异常。查咽后壁略红不肿，咽峡小血管树枝样显露，舌淡苔薄，脉细。宗干祖望老中医治疗慢性咽炎的经验，用参苓白术散加减。

党参10克，茯苓10克，白术6克，白扁豆10克，山药10克，甘草3克，桔梗6克，沙参10克。

文火煎服，每日1剂，日温服2次，服7剂后咽干消失，随访至今4年余，未复发。

【理法方论】咽喉为水谷之通道，脾胃之门户。治疗咽干多以清热解毒、养阴生津、活血祛瘀为法，少有从脾论治，以燥治燥者。干祖望老中医突破常规，用参苓白术散治疗慢性咽炎，今临证效仿，果然效果明显。《素问•阴阳类论》谓：“咽喉干燥，病在脾土。”中土衰，内湿生，湿停于内，津液不能上承，咽喉失于濡养，则干燥。参苓白术散益气健脾，疏土渗水。脾气健运，转输精微上承，则干燥自除。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，功能益气健脾，渗湿止泻，多用于调理肠胃，治疗脾虚引起的泄泻便溏等症。笔者认为，若症见咽干，不欲饮或微喜热饮，病程较长，其他兼症不明显，舌苔脉象无明显虚象，均可用以参苓白术散加减治疗。［乐海霞.参苓白术散加减治疗顽固性咽干1例．实用中医药杂志，2008，24(6)：387］

编者按

本例原案讲得已经较为明了，本不必再多饶舌。惟思干燥一症，世医多从阴津不足着手，施以清热生津、养阴生津诸方，然有效者，有不效者。有效者固为医家病家所喜；不效者，医家虽有疑惑，然不思重新审症求因，而是继续我行我素，病家亦不以为意，虽病症渐重，终均不悔。不知干燥一症，尚有因阴津不能输布者，而令阴津不能输布之由，又有痰阻湿滞、瘀血内生及阳气不足诸因。本例即是因脾虚生湿，津液不能上承所致，投以参苓白术散者，治本之法也，学中医者，当从此处着眼，方不为症状所迷，亦中医本身之特色也。

泄泻案

张某，男，3岁，2005年9月12日初诊。

家长诉小儿纳差，每日大便2次以上，大便稀溏，中间夹杂有未消化的食物。查体见身体消瘦，面色萎黄，舌淡胖苔白稍腻，脉细。辨证属脾阳不振，运化失常。治以健脾益胃，渗湿止泻，方选参苓白术散加减：

党参12克，白术10克，茯苓10克，扁豆10克，山药10克，陈皮6克，莲子10克，甘草6克，桔梗10克，砂仁10克，薏苡仁10克，鸡内金10克，神曲10克。

以上混合粉碎为末，分为6包。每日1包，用适量水，文火煎20分钟，取上清液加入适量红糖，代水饮用，1天内喝完。6天后复诊，患儿大便如常，食欲大振。嘱上方再服6天以巩固疗效。

【理法方论】小儿脏腑娇嫩，饮食又不知饥饱，很容易损伤脾胃，因而有小儿“肝常有余，脾常不足”之说。本方的健脾益胃止泻的效果非常好，用于治疗脾虚型泄泻屡试不爽，且煎出的汤药没有怪味，非常适合小儿服用。［张智勇，王向前.参苓白术散临床应用心得．河南中医，2009，29（1）：90］

编者按

本例辨证用药处方，并无多大特殊之处，毕竟证型较为单纯，稍一参详，当明白为参苓白术散证。所需留心者，在于用法上。本例方药的用法，不是直接水煎内服，而是煮散服用，既保留了配方灵活的优点，又有节约药材的优势，且煮散时，因药材粉碎，不必加太多的水，煎出的药汁不会太多，也符合小儿的生理特点，值得效法。