中草药治疗腹胀的方法

附案：鼓胀案，肺胀案，悬饮案

一、方剂简介

【组成】防己12克，椒目5克，炒葶苈子10克，大黄10克。

原方四药等量，研末，做蜜丸如梧桐子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。

现代用法：前三药加水煎，大黄后下。一日服两到三次。

【功效】泻热逐水，通利二便。

【主治】水饮积聚脘腹，肠鸣辘辘，腹满便秘，小便不利，口干舌燥，脉沉弦。

二、来源

本方出自《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”

三、组方之义

从《金匮要略》条文可以看出，本方所治病症乃由“此肠间有水气”而致，因水走肠间，一则阻滞气机，影响肠道传导功能，使腑气不通，出现腹满便秘；二则饮郁化热，津不上承，则发口舌干燥；三则因“肺与大肠相表里”，水走肠间，则其病易于及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故病人小便不利。综合以上病机，本方病证可概括为水饮内停，郁而化热，积聚肠间。故本方选防己、椒目、葶苈子以利水，但三药同中有异，防己长于清湿热，椒目善消腹胀满，葶苈子能降肺气，另外大黄能泻热通便，解除腑气不通。

四、主治之理

以上从脏腑辨证角度谈了本方组方的原理，但仲景所用经方，其选药物往往根据《神农本草经》（简称《本经》）中所载药物功效而来，如果我们对照一下《本经》中对方中药物功效的记载，也许更能领会本方主治肠中水气病的道理所在。

据《本经》载，大黄“味苦寒有毒。主……留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷……”防己则“味辛平。主治风寒温疟热气……除邪利大小便”；至于葶苈子（《本经》中作“亭历”），其“味辛寒。主治……饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。

椒目一味，《本经》未载，在《唐本草》中载其“主水，腹胀满，利小便”。

综合以上本草所载，防己、葶苈子与椒目三味药，不是“利大小便”，就是“通利水道”，或者能“利小便”，简单说，都可以利小便，令水饮从小便而出。而大黄尚可治疗“留饮”，通过“荡涤肠胃”达到“推陈致新，通利水谷”的功效，加上防己除可利小便，尚能利大便，对大黄还有协同作用，如此则肠中水气从二便俱出，二便通利，则病自除。

大黄、葶苈子均属性寒之品，因此对于饮郁化热尚有对治作用，至防己亦可除“热气”，故善清湿热可知。椒目则一可“主水”，知其除水之力较强，且可治疗“腹胀满”，故用在本方中，以笔者愚见，尚有引防己、葶苈子等药直达病所之义。

己椒苈黄丸条文中明言“此肠间有水气”，那么此“肠间”如何理解，是否为“肠道”？证之临床，如果把“肠间”理解为“肠道”，则此方的治疗范围就被局限了。应该把“肠间”理解为腹腔，包括肠道。因此，本方对于一些肝硬化腹水及癌性腹水都有一定的疗效，若再从防己“除邪利大小便”，椒目“主水”来看，则对于一些胸腔积液患者，本方也有一定治疗效果。笔者曾经治疗一例胃癌伴胸腹水患者，用了本方合附子理中，患者服药后二便通利，喘满腹胀均有缓解，可以例证。

因此，综上所述，如果从“八法”来说，本方属于“下”法与“清”法、“消”法相结合，偏于攻邪，宜于体质尚强者。如体质较弱，则要慎用，或者在扶正基础上再用。

五、临床应用技巧

（一）辨治要点

本方临床以腹满便秘，小便不利，口干舌燥，脉沉弦为辨证要点。其口舌干燥，即喜饮，每每饮不多，或偏凉饮。

（二）用药略例

若气滞较甚，腹满较重，则加厚朴、槟榔、沉香、乌药。如果水饮犯肺，兼见喘咳，可加麻黄、杏仁。如痰涎壅盛，可加紫苏子、莱菔子，或者合用三子养亲汤。如果病人久病体虚，中气不足者，加人参、白术、黄芪。如果兼及阳虚，可加用附子，或者合用四逆汤。

六、附案

鼓胀案

孙某，女，54岁，1992年2月9日初诊。

患肝硬化十余年，近2个月来，脘腹大，尿少肢肿，口服利尿药无效而来我院就诊。刻诊：腹大胀满、疼痛，青筋暴露，口干而苦，大便黏腻，小便短少，舌红、苔黄腻，脉弦有力。证属湿热互结、水浊停聚。法当清热利湿、攻下逐水，方以己椒苈黄丸加味：

防己20克，椒目20克，葶苈子50克，大黄10克，水蛭10克，云茯苓50克，泽泻20克，白术20克，莪术15克，车前子30克。

4剂，水煎服。药后大便通畅，尿量增加，腹满亦减，舌淡红，有瘀点，脉弦。原方加青皮10克，鳖甲25克。服药7剂，腹水减半，食纳尚少，二便如常。防己20克，椒目25克，葶苈子20克，水蛭10克，云茯苓50克，泽泻20克，莪术15克，青皮10克，白术20克，车前子30克，鳖甲25克，丹参50克，鸡内金50克。水煎服，日二次，后宗此方，共服二十余剂，腹水得退，诸症若失，随访半年，无复发。

【理法方论】鼓胀一证，乃肝脾肾俱病，气、血、水互结之证。本案腹下胀满，以水浊内聚为主，故取己椒苈黄丸加味以分利水邪。佐白术、青皮、莪术、云茯苓等以加强行气、化瘀、健脾之功，故取神效。［何志国，杨淑清．己椒苈黄丸的临床应用．黑龙江中医药，1993（2）：39-40］

编者按

本例以水走肠间为主，且从舌脉来看，为实证，故用己椒苈黄丸为主方，以通利二便，令水邪从二便排出。因兼瘀血、气滞较为明显，且病久脾虚，故合用活血化瘀、理气健脾之品，此又据中医随症加减之法而来。另外，方中部分药物如防、椒目、葶苈子、茯苓、车前子、丹参、鸡内金等，用量较大，也是病重药重之意。

肺胀案

刘某，男，72岁。1957年开始咳嗽、咯血、胸痛。虽持续治疗，却因年岁渐高，体力日衰，病情也逐年加重。自1976年开始，大便几日一行。后来竟欲解不能，须服果导方得一时之快，甚者连服几天亦无济于事，还要加服中药番泻叶之类。自此不仅咳嗽加剧，喘息亦随之而起，稍有行动，便气喘吁吁。小便逐渐减少，下肢日肿于日，行动倍觉困难。病至1980年初，遂决心由中医治疗，历时两年整，服药百余剂，皆射干、麻黄、三仁、温胆、补中益气之辈，不及痛痒，毫无转机，已卧床月余矣。

1981年12月26日，其妻儿搀扶来诊。面苍唇黧，张口喘息，气难相续。鼻流清涕，背冷恶风，咳声频作，痰白黏稠，咳吐不利，胸闷而胀，上气喘息。近六日大便未行，腹部撑胀，小腹左侧为甚，并时有辘辘之声，小便一日两次，色黄如茶，尿量极少。两足肿将至膝，按之没指。舌质青紫，苔淡黄而厚腻，脉象沉弦，胸部X线检查示：两肺陈旧性结核，两侧胸膜增厚粘连。

此病初为咳嗽咯血，久则大肠受之，大便因而不畅。腑气不通，肺气失降，通调失司，水道不利，遂至三焦阻塞。在上见胸满喘咳，在中至腹胀肠鸣，在下为小大不利。此乃虚实夹杂，寒热并存，痰饮内扰，风寒外束之重证。经云：“小大不利，治其标。”长沙方己椒苈黄丸，上可泻肺清热、止咳平喘，下可导水利尿，攻坚决壅，逐水通腑，正切病机，当为首选。患者虽年逾古稀，正气虚衰，但实邪不祛，正气难复，虽有表邪而不重，当先解里急，遂加苓术以益气固本，先投1剂以消息之。处方：

防己20克，椒目10克，葶苈子10克，大黄6克，茯苓30克，白术20克。

煎二服，溏便1次，量多而爽，腹胀即减，喘促亦止，咳嗽转轻，痰易咳出，但尿量仍少，肢肿依然。腑气虽通，饮邪未退，表邪尚在，当解表逐饮，兼清郁热。遂投《金匮要略》厚朴麻黄汤，2剂咳止，胸闷腹胀却未续减，小便仍少，大便不多。肺气虽降，大肠积滞未净，三焦水道欠通，宜宣肺化饮、利水荡滞同时并举，以冀开三焦，通水道。己椒苈黄丸与厚朴麻黄汤合而用之，连进2剂，大便1日2次，软而通畅，胸闷腹胀又减，尿虽1日2次，已变清长，下肢肿势渐退。守方又服4剂，大便仍然每日2次，爽而不泻，胸闷腹胀全消。小便频数达昼夜十余次，足肿已消。纳食由每顿几口增至一小碗，每日尚能静坐1～2小时。后以六君子汤加味调理，精神渐增，虽时有不适，亦不足道也。多年顽疾，仅施治月余，即告收功。［黄禾生．己椒苈黄丸治疗咳喘．上海中医药杂志，1983. （11）：34 -35］

编者按

据原文可知，黄氏在临床上每遇顽固咳喘，“均由长期不愈，渐至大便不通，升降气机受阻，胸腹胀满较甚，正符合《内经》‘肺咳不已则大肠受之’之传变规律。腑气不通，三焦气机不畅，水道通调失司，故咳喘加剧，小便短少，肿胀遂生”，因此黄氏“皆先以椒苈黄丸治其标，后治其本，即《内经》之‘小大利，治其本’之义也”。

“小大不利，治其标；小大利，治其本”一句，出自《素问•标本病传论篇》，意思是临床不管遇到什么疾病，如果合并大小便不通，应该先予通利二便以治其标；待二便通利后，再缓图治本。这是一个大的原则，必须遵守。简单点说，肺主一身之气，二便不通，往往肺气不利，如果让肺气长时间处于宣降不能的状况下（有点类似现代医学的呼吸衰竭），则病情易于加重；而如果二便得以通利，则肺气之宣发肃降容易恢复正常，从而有利其他脏腑功能的恢复。结合笔者的临床体会，确实有不少病人二便不通，若无法及时处治，令二便通利的话，则病情往往急转直下；而如果处理得当，二便得通，则病情每有转机。而通利二便的方药，以椒苈黄丸为首选，当然，也可根据临床情况灵活掌握。由此可见，黄氏深得《内经》与仲景之学,实在是我们后学的榜样。

悬饮案

叶某，男，24岁，1992年3月7日初诊。

畏寒发热、咳嗽伴左侧胸痛已3个月，近日感头痛胸闷，胸部刺痛加剧，全身乏力。体检：体温38.9℃，左胸下部肋间隙饱满，呼吸音减轻，语颤减弱，叩诊呈浊音。胸部X线片示：左下肺野呈大片密度增深阴影，阴影上缘呈外高内低液平面，同侧肋膈角消失。超声示：左侧肩胛线第7、8肋间探及2.5厘米液平。西医诊断：左侧胸膜炎伴胸腔少量积液。脉滑数，苔后半腻微黄，中有裂纹，咳唾引胁痛。证属悬饮，观其脉症，邪实正未衰。治宜逐水祛邪，方用己椒苈黄丸加减。药用：

葶苈子、川黄连、椒目各5克，防己、制大黄、瓜蒌皮、姜半夏各10克，丝瓜络12克。5剂。

3月12日二诊：药后体温渐趋正常，头痛胸闷及胸部刺痛减轻。胸部X线片示：左下肺野片状密度增深影，同侧膈顶及肋膈角被掩盖，局部膈运动减弱，左侧胸膜炎症以增厚粘连为主，未见液平。超声示：胸腔积液未见，可见胸膜粘连反射。诊脉弦苔薄糙，邪已衰其大半，宗原法不变，上方去姜半夏，加青皮5克，鱼腥草、广郁金各10克，3剂。

3月15日三诊：药后，咳嗽胸痛已减，但胃纳欠佳，睡眠不好。邪势已衰，气阴不足，治宜气阴兼顾，药用：

北沙参、白茯神、姜半夏、川厚朴、夜交藤、牛蒡子各10克，陈皮、炒远志、葶苈子各5克，大枣10枚，薏苡仁20克。5剂。

3月19日四诊：药后，症状好转，听诊：两侧呼吸音正常。胸部X线片示：左侧肋膈角模糊。脉缓，苔薄糙。续服上方7剂后停药。病后至今，生活劳动一如常人，未出现不适症状，数次胸部X线片复查，无异常发现。

【理法方论】①根据症状，胸腔积液在中医学可归属“悬饮”。《金匮要略》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”既为饮证，其因不外阳微阴盛，本虚标实。当饮邪壅实，正气未衰之时，可逐饮、利水以治其标，饮去则正气自然复原。故而笔者运用己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液形气俱实者，疗效尚可。②在运用己椒苈黄丸等逐水祛邪药的同时，针对引起胸腔积液的病因，适当选用西药，可增加疗效。③运用己椒苈黄丸必须适时、果断，经治疗后，饮邪已衰，若正气虚馁，当以调理善后，以为根本之图。若属恶性病变，则嘱其进一步检查治疗，明确病因，再行处置。[俞娴秋．运用己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液．四川中医，1998，16（10）：34-35]

编者按

前文曾述及，椒苈黄丸一方，虽主治“水走肠间”，但对于其他饮证，如胸腔积液，也就是悬饮，也有一定治疗作用。本案因有咳嗽、胸胁痛，证属痰湿化热，故合用了小陷胸汤以化痰止咳，清热除湿，并加用丝瓜络以络通络，加强止痛之功。因方证合拍，故疗效较为满意。可为异病同治、一方多用之借鉴。