新医改方案没有兴奋点

新医改方案没有兴奋点

（摘自《南方人物周刊》2008年31期）

10月14日，国家发改委公布《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。社会舆论对该方案评价不一，一个显著抱怨是“看不懂”。对此，本刊专访了广东省卫生厅副厅长廖新波，请这位“博客厅长”来解读医改新方案。

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用最简单的话概括，此次医改征求意见中的宗旨是什么？您最大的困惑又是什么？

廖新波：今年年初，我就在博客发表了“新方案没有兴奋点”的观点。我们可以对比1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，1997年旧方案的目标是“基本实现人人享有初级卫生保健，国民健康水平进一步提高”。这次意见稿的目标是“人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”。这可以看出，时隔10年，我国的经济发生了翻天覆地的变化，但是我们的医疗卫生改革的目标依然停留在原有的水平。

新旧“方案”都明确提出政府的主导地位，也提到政府投入的主导作用。还有“发展社区卫生医疗”、“实行区域卫生规划”、“防止片面追求经济效益而忽视社会效益的倾向”等，在1997年的“旧医改方案”里早就被重点提及。但实际上又做到什么呢？

从数据上看，我国居民个人卫生支出占全部费用比例由1990年的35.7%上升到2002年的58.3%，而同期政府卫生支出所占比例由25.1%下降到15.2%，社会支出比例也由39.2%显著下降到26.5%。

我国卫生工作一贯坚持“预防为主”的方针，但卫生事业费的支出结构却不符合国家“预防为主”和“人人享有卫生保健”的政策目标。国家对于大众卫生投入的不足，就会导致公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，而公共卫生服务提供不足。

所以，不管有多好的医改方案，如果束之高阁的话，也只能是纸上文章，看不懂和实现不了。这就是我的最大困惑。

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公众对此次征求意见最大的一个看法是“看不懂”，认为是说了很多方向性的目标，却没有谈及具体做法，为什么会这样？

廖新波：群众看不懂是有多重含义的。一个是“专业性”的问题，一个是“可行性”的问题。我很早就说过，我们过去医疗改革中遇到的难题，在新方案里没有很好地提出解决办法，就是说没有提供解决问题的工具。

有人说 “新方案很多方向性的目标”，但是这些目标一直是我们在探索和追求的。因为不管目标有多大、有多少，都是为了一个目标：人人享有基本医疗服务。而事实上，在1997年实施旧方案后的10年里，我们离总目标的距离并没有明显拉近，有的子目标反而背道而驰了。

对于百姓来说，最关心的就是我将来看病要出多少钱？如果我有病谁来保障？作为政府，就是需要有一份可执行的方案和执行方案的工具。我认为这个方案如果要在短期内出台，采纳大家的意见和建议机会可能很微，也就是说，方案不会有太大的修改，除非推迟出台。

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您判断下一步会出台怎样相关的配套细节？

廖新波：实现这个总目标，必须要制订一些实施办法和配套文件。而这些配套文件大多是部门利益的重新分配，所以，这又取决于我们政策制定者如何从整个国家的医疗卫生发展大局着想，从人民群众的根本利益出发去制定切实可行的办法，而不是“守己一方土”的狭隘行政观。

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我国人口众多，不论是医疗水平还是社会资源，东西部和南北方之间都存在巨大差异，一个概括全国的整体医改方案会不会出现一些水土不服的事情？

廖新波：中国地域辽阔，地区性的经济水平差异很大，制定一个放之全国皆准的方案短期内是不现实的。而事实上各地都已经在进行各种尝试，都有自己地区的发展纲要。作为国家层面的方案，只要制定一个框架就可以了，各地再根据自己的情况给予补充，逐步向大同方向迈进。

这个用盖房子来比喻是最为恰当的。中央政府制定一个有一定防御能力的框架标准，各地根据实际情况予以“装修”，为所有的社会成员提供适宜的“居住”标准。当然，不愿意住“集体公寓”的可以自己去住“别墅”。而政府这个“框架”必须是可以遮挡风雨的，而不是经不起风雨的“窝棚”或“帐篷”。

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本次医改提出增加政府投入，同时打破政府垄断的双重努力，如何理解这看似矛盾的两种努力？

廖新波：建立一个多层次的医疗服务体系是很必要的，这是实现公平和效率统一的最有效的手段。

政府要明白他自己的责任是什么，准确地进行功能定位，不要缺位，不要错位，不要越位，不应该超前地做以后要做的事情，要量力而行，也不能不做应该做的事情，像解决看病的公平性和可及性的问题；还要明确我们能为市民提供什么样的医疗，今年的服务内容是什么，明年的又是什么，要逐年增减。

所以，在现阶段或今后的一段时间里，应鼓励多种不同成分按照法规来规范办医，而不是盲目办医。鼓励非公资本为高端阶层提供舒适的享受型的医疗服务，这就是说把医疗服务的基本属性划分好，什么是纯公益性的，什么是半公益性的，什么是非公益性（私人性），这样才能公平地解决公共产品的公共属性。其实，政府办好基本医疗和重视医学科学研究就基本履行责任了，也就是有的专家说的“抓两头，放中间”。

任何政府试图垄断“医疗服务产品”的行为对社会无益。但是，我们现行的很多政策对非公资本投资医疗市场是有阻碍作用的，各级政府包括公立医院的经营者都存在“垄断”的思想，生怕对公立医院造成冲击。

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医院的体制改革也是一个热点话题，我国目前最好的医院都是公立的，下一步这样的局面会不会出现较大改变？

廖新波：仅仅按照目前“指导意见”来看，大医院面临的困境可能会很严峻。大家担忧的是新政之后政府如何补偿，是投钱还是给政策？大医院与基层医院不同，它既是解决“疑难杂症”的专门医院，也是医学教育的重要基地，更是一个地区、一个国家医学水平的综合体现。

目前，在新医改方案中，一方面强调政府主导，另一方面却又无法增加投入。比如，通过药事费来弥补药品加成。既主张政府医院的公益性，又依赖大医院去行使政府的职能。比如，“城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度”，这是政府的责任，但很多时候，甚至是重大灾害救援之后，政府并没有补偿给医院。

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如果按照此次指导意见建立医疗保障体系，会是一个什么样的模式？老百姓得到的最大实惠是什么？

廖新波：老百姓最关心的是新方案实施之后，看病难还是不难，看病贵还是不贵。我所关心的是政府可以提供多少资金来建立“人人享受基本医疗服务”的医疗保障体系。

从2006年全国医疗卫生总费用及其分配情况来分析，我们就知道多数人今后看病的情况。2006年，全国的医疗卫生总费用是9843.3亿元。这些费用的具体分配是这样的：政府卫生支出1778.9亿元（18.1%），社会卫生支出3210.9亿元（32.6%），个人卫生支出4853.5亿元（49.3%）。

如果政府要努力减少个人支出等比例的话，在原来的水平上，三方各出1/3的话，政府要支出3261.1亿元，几乎多一倍，社会支出基本没有变，个人支出减轻了1/4左右，但是，一般百姓会感觉到看病贵或不贵。如果普及了全民医保的话，整个医疗卫生的总费用远远不止这个数。所以，政府是否有能力或者是否舍得拿这些钱出来呢？

如果新方案在补偿医院方面仅仅盯着药，试图通过药事费等“结构调整”来弥补医药分开的话，百姓可能就成了医院补偿的提供者。基本药物目录的建立是一个很好的做法，如果运用得好，倒是可以造福百姓。

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本次指导意见指出“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”，那政府的作为会是怎么样的？由多部委联合推出的指导意见，以后哪个部委将会成为核心领导者？

廖新波：可以说，如此多的部门参加一项涉及千家万户的政策的制定，可见其难度！从整个方案来看，很显然国家发改委是牵头部门。

有消息说，去年多套医改方案“过堂”之后，医改方案采取什么模式，采纳哪一个方案都有部门“拍案而起”。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过自身负责的项目“扩大地盘”。像社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成；而卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，就与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。

但不管是谁成为核心领导者，如果过度地依靠市场机制指导这次医疗改革，必定又是一次不成功的改革！

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中国医疗现在的一个显著特色是“以药养医”，要怎么打破这种为人诟病的现状？

廖新波：最关键是政府愿意出多少钱。“以药养医”的政策在过去的几十年里，为政府解决了大量的医院建设资金，要扭转这个局面，依然要通过“解铃还须系铃人”的办法解决。

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据您了解，此次指导意见背后的博弈中最大的特点和难点是什么？

廖新波：由于补充细则没有出台，现在还很难具体说出“博弈”的多方会如何出牌。

在一个充满市场气息的国度里，要生存就得竞争，要发展就得找到对策。而在这个市场大环境中，要找到公平与效率的平衡点，政府的干预作用是最主要的！希望新的医改方案是一个好的政策，也希望新医改政策不会是加深医患矛盾的添加剂。

市场行为本身的结果应该是优质高效，不是廉价舒适，我们现在提出的口号是廉价高质，你认为有可能吗？做不到的！美国消耗掉了绝大部分的医疗资源而没有使人民享有利益，这就是过度市场化的结果。

并非官话