该怎么看待新医改方案

该怎么看待新医改方案？

（摘自《南方人物周刊》2009年16期）

历经3年酝酿和争论，在万众瞩目中，新医改方案终于在2009年4月6日正式公布。尽管具体方案还有待细化，但确定全民医保的原则，坚持医疗事业的公益属性，改革公立医院，已成了新医改方案的最大亮点。

新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架：即三大公立医疗保险（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。

“看病贵、看病难”的问题将不再出现了吗？本刊再访广东省卫生厅副厅长廖新波，请他为我们解读新医改方案。

1

这次新医改公认的最大亮点，是确认把医疗服务作为公共产品提供给全体人民，您如何看待？

廖新波：这其实应该是政府的基本责任和国策。长期以来，我国对卫生医疗事业一直没有定性，这是几十年来的第一次。

无疑这是一个最大的亮点，为今后的改革奠定了方向。

其他国家对公共事业早就有非常明确的定性，保障民众的医疗卫生、教育、就业权利等，这是政府的必要职能，义不容辞。所以，西方的体制是很典型的福利型社会制度，为全社会各阶层人群提供公平的医疗服务。有了这个政策，社会才会稳定，政权才会牢固，这也是西方世界那么长时间没有骚乱、民众安居乐业的原因。

2

在医疗方案制定中，我们常提到美国的医保制度，它现在面临非常大的困难，可以说是“高成本，低收益”，你怎么看？

廖新波：美国是纯市场化运作，所以我们会反思，要不要走市场化道路？市场化道路是否能给市民带来所谓的“廉价的医疗服务”呢？美国政府不干预，放任市场，最后导致保险公司和医院谈判、病人和保险公司谈判。

市场行为本身的结果应该是优质高效，不是廉价舒适，我们现在提出的口号是“廉价高质”，你认为有可能吗？做不到的！美国消耗掉了绝大部分的医疗资源也没有使人民享有利益，这就是过度市场化的结果。

不过西方世界为全社会提供了基本医疗服务，人家的基本医疗服务远远超过我们国家。我们的基本医疗卫生费是人均15元，属于全世界较低的国家，公平程度是全世界倒数第四，效率排在第184位，这说明了问题。

3

你怎么评价“3+1制度”？

廖新波：我认为这是中国特色的初级制度，这个3+1制度最终还是要四位一体，这样才能体现公平化、均等化。

至于什么时候能够实现，或者实现起来不走样，关键是要落实到各级政府，重点在基层医疗。

4

如何纠正“以药养医”？“药事服务费”的提出，有助于缓解吗？（有地方提出，以后取消公立医院的加价售药，而向病人加收“药事服务费”——也就是病人享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用）

廖新波：“以药养医”其实是当年政府为节省财政支出的一项权宜之计，但这权宜之计一用就是几十年。这个政策带来的弊病很多，其中一个就是医生知识价值没有充分体现；而另一个负面影响是，通过开药来维持医院的生存，维持医生的收入。

很多人质疑“药事服务费”换汤不换药，是变相的“以药养医”，这个质疑是对的。降低药费必须使群众感到有好处，不要通过内部价格调整来维持医院的生存，而是通过政府增加拨款。

过去政府在药房建设、药剂师的工资等方面基本没有投入，只是希望通过“以药养医”的市场化来提供收入。

5

如何看待南京的“药房托管”模式？（自2002年全国卫生系统柳州会议以来，全国各地陆续开展“药房托管”改革试验，就是将医院药房的所有权和经营权分离，所有权仍属医院，将经营权和管理权交给医药公司，双方按某种方式进行利益分成。南京市从2006年开始大规模推行。目前，已经有156家二级以下的医疗机构实行了“药房托管”）

廖新波：其实“药房托管”是另一种方式的“以药养医”。我认为，这是一种比较畸形的做法。

因为“以药养医”是政府在投入不足的情况下试图为医院解决经费困难的一种政策，现在你把“药”剥离出来，减少的是医院的收入，而让企业分享“医药分开”带来的利益，本身出发点就错了，还会导致中间环节增多，是一种不好的做法，不应该提倡。

我认为处理“以药养医”在政府不改变什么的情况下只有两种选择：一是继续“以药养医”，一是完全“医药分家”，药房完全按照市场化来运行，不要政府干预。这里不该有中间路线，一个不彻底的改革，将会带来诸多弊病。

6

现在首次提出了“确立基本公共卫生服务均等化”的目标，可是农村地区缺医少药现象仍然十分严重，尤其是医护卫人才很难留住，该如何解决？

廖新波：这方面还有许多辅助政策没有出台，例如医疗机构建设、设备购置、医护人员的养老金投入、院长怎么选等，都需要政府的政策制定。

新医改方案里所说的“鼓励”医生下基层，是行不通的，只能靠“吸引”，比如建立基本的医疗环境，给医生分配廉价住房，甚至好一点的住房，确保工资收入等。

7

有人质疑医师多点执业改革会把以往的“走穴”合法化，你怎么看？（过去有关医师执业管理文件规定，医生只能在注册地点行医，也就是在哪家医院注册就在哪家医院出诊、手术。因此，医生“走穴”去其他医院“多点执业”行医一直没有名正言顺）

廖新波：其实大家不要去抠字眼，就算我给你这个自由，你有那么多的时间去做吗？

我只是希望任何医院的医护人员按照院规去行事，不遵守院规，院长有权力开除你，因为今后实行的是全员合同聘任制。而医师“多点执业”，其实方便的是民营医疗机构，也就是疏通了人才流通机制。

8

如何看待“湛江样本”，就是由专业健康保险公司参与医疗保障体系的建设？（人保健康湛江中心支公司配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众——563万人——提供补充医疗保险和健康管理服务。譬如，该支公司为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，得到的好处是：方便参保民众的就医治疗和费用结算报销；有效控制了不合理医疗行为；提高了有限的医疗保障体系的运行效率）

廖新波：这是可以探索的，所以说多种体系、多种规格的医疗保险体系是应该提倡的，因为可以产生竞争，并通过竞争为投保者提供高质、安全、有效的服务。鼓励民营医疗机构参与也很重要，他们可以起到补充政府投保的作用。

至于商业保险所占份额大小，取决于政府提供的医疗保障的多和少。在政府所能提供的基本医疗保险外的边缘产业，可以由私人产品来做。

9

除看病贵问题外，一般百姓比较关心如何避免过度检查治疗，还有出现急症时能否先治疗后交费，你认为应该怎么改善？

廖新波：你说的第一个问题需要各方的共同努力。因为谁也说不清什么是大检查，不能一味地去批判。重要的是谁来负这个责任，是否让医生的专业知识去做评判，还是叫一些不懂医的人来做鉴定？这是一个很技术性的工作，不能搞一刀切。

但对于急症和无钱看病的病人，医院应该义不容辞地先救人，先救命，不是先交押金。在国外就从来不需要交付押金，如果是没人给钱，或者病人逃跑了，那只能够由政府来背。这是一个制度设计的问题（在国外，就算无钱看病也可用自己的诚信来做抵押），制度的设计很重要。例如紧急医疗保障制度，就是由政府来承担，相当于一笔资金，美国每年有相应的配套资金来帮医院垫付病人无法支付的账单。因为救人始终是第一的。

10

年内要兑现新医改所说的一些阶段性目标，你认为当前最迫切的工作是什么？

廖新波：这3年只是试点，不是全面铺开，所以要取得明显成效是不可能的。只要人民群众在3年内感觉到看病不那么贵了，就已是很重要的进步了。

“看病不贵”是暂时解决不了的。这其中的关键是体系和制度的建立，但就这3年是无法解决的。美国到现在仍面临很大的医改困难。具体看病贵不贵，不要只看比例，要看绝对数的支出。

因为医保制度刚刚建立，必定会刺激医疗服务量的扩增，这里面也肯定会有不规范出现，问题就是如何监督，或者说我们该如何完善支付制度。

同时我们要注意一个问题，就是不能过度强调竞争，搞不好就会像美国那样医疗费用不断地上涨。

关键是要把制度设计好，当医生赚钱欲望没那么高的时候，他会使医疗服务的提供处于一个比较公平的状态。例如当医生看一个病根本不知道用药的价格，不知道厂家，当中没有利益关系时，他便能保持一种清高，完全凭专业知识来诊治。

当然工资首先要有保障，而医生这个职业本身就应该有很高的工资，但中国医生的收入跟国外相比，可能只有某些地方的大医院把灰色收入算上去才高。但关键是，要把这些灰色收入转化成阳光收入。

随着农村医疗政策，尤其是政府的投入增加，更多有资格的医护人员将被吸引到基层为民众服务。

乡村医生的学历、技能和素质的现状，决定了他们难以适应农民群众日益增长的医疗卫生需求，更承担不了全科医生六位一体的工作任务。

并非官话