该怎么看待新医改方案?
(摘自《南方人物周刊》2009年16期)
历经3年酝酿和争论,在万众瞩目中,新医改方案终于在2009年4月6日正式公布。尽管具体方案还有待细化,但确定全民医保的原则,坚持医疗事业的公益属性,改革公立医院,已成了新医改方案的最大亮点。
新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架:即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度,共同组成基本医疗保障体系。
“看病贵、看病难”的问题将不再出现了吗?本刊再访广东省卫生厅副厅长廖新波,请他为我们解读新医改方案。
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这次新医改公认的最大亮点,是确认把医疗服务作为公共产品提供给全体人民,您如何看待?
廖新波:这其实应该是政府的基本责任和国策。长期以来,我国对卫生医疗事业一直没有定性,这是几十年来的第一次。
无疑这是一个最大的亮点,为今后的改革奠定了方向。
其他国家对公共事业早就有非常明确的定性,保障民众的医疗卫生、教育、就业权利等,这是政府的必要职能,义不容辞。所以,西方的体制是很典型的福利型社会制度,为全社会各阶层人群提供公平的医疗服务。有了这个政策,社会才会稳定,政权才会牢固,这也是西方世界那么长时间没有骚乱、民众安居乐业的原因。
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在医疗方案制定中,我们常提到美国的医保制度,它现在面临非常大的困难,可以说是“高成本,低收益”,你怎么看?
廖新波:美国是纯市场化运作,所以我们会反思,要不要走市场化道路?市场化道路是否能给市民带来所谓的“廉价的医疗服务”呢?美国政府不干预,放任市场,最后导致保险公司和医院谈判、病人和保险公司谈判。
市场行为本身的结果应该是优质高效,不是廉价舒适,我们现在提出的口号是“廉价高质”,你认为有可能吗?做不到的!美国消耗掉了绝大部分的医疗资源也没有使人民享有利益,这就是过度市场化的结果。
不过西方世界为全社会提供了基本医疗服务,人家的基本医疗服务远远超过我们国家。我们的基本医疗卫生费是人均15元,属于全世界较低的国家,公平程度是全世界倒数第四,效率排在第184位,这说明了问题。
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你怎么评价“3+1制度”?
廖新波:我认为这是中国特色的初级制度,这个3+1制度最终还是要四位一体,这样才能体现公平化、均等化。
至于什么时候能够实现,或者实现起来不走样,关键是要落实到各级政府,重点在基层医疗。
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如何纠正“以药养医”?“药事服务费”的提出,有助于缓解吗?(有地方提出,以后取消公立医院的加价售药,而向病人加收“药事服务费”——也就是病人享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用)
廖新波:“以药养医”其实是当年政府为节省财政支出的一项权宜之计,但这权宜之计一用就是几十年。这个政策带来的弊病很多,其中一个就是医生知识价值没有充分体现;而另一个负面影响是,通过开药来维持医院的生存,维持医生的收入。
很多人质疑“药事服务费”换汤不换药,是变相的“以药养医”,这个质疑是对的。降低药费必须使群众感到有好处,不要通过内部价格调整来维持医院的生存,而是通过政府增加拨款。
过去政府在药房建设、药剂师的工资等方面基本没有投入,只是希望通过“以药养医”的市场化来提供收入。
5
如何看待南京的“药房托管”模式?(自2002年全国卫生系统柳州会议以来,全国各地陆续开展“药房托管”改革试验,就是将医院药房的所有权和经营权分离,所有权仍属医院,将经营权和管理权交给医药公司,双方按某种方式进行利益分成。南京市从2006年开始大规模推行。目前,已经有156家二级以下的医疗机构实行了“药房托管”)
廖新波:其实“药房托管”是另一种方式的“以药养医”。我认为,这是一种比较畸形的做法。
因为“以药养医”是政府在投入不足的情况下试图为医院解决经费困难的一种政策,现在你把“药”剥离出来,减少的是医院的收入,而让企业分享“医药分开”带来的利益,本身出发点就错了,还会导致中间环节增多,是一种不好的做法,不应该提倡。
我认为处理“以药养医”在政府不改变什么的情况下只有两种选择:一是继续“以药养医”,一是完全“医药分家”,药房完全按照市场化来运行,不要政府干预。这里不该有中间路线,一个不彻底的改革,将会带来诸多弊病。
6
现在首次提出了“确立基本公共卫生服务均等化”的目标,可是农村地区缺医少药现象仍然十分严重,尤其是医护卫人才很难留住,该如何解决?
廖新波:这方面还有许多辅助政策没有出台,例如医疗机构建设、设备购置、医护人员的养老金投入、院长怎么选等,都需要政府的政策制定。
新医改方案里所说的“鼓励”医生下基层,是行不通的,只能靠“吸引”,比如建立基本的医疗环境,给医生分配廉价住房,甚至好一点的住房,确保工资收入等。
7
有人质疑医师多点执业改革会把以往的“走穴”合法化,你怎么看?(过去有关医师执业管理文件规定,医生只能在注册地点行医,也就是在哪家医院注册就在哪家医院出诊、手术。因此,医生“走穴”去其他医院“多点执业”行医一直没有名正言顺)
廖新波:其实大家不要去抠字眼,就算我给你这个自由,你有那么多的时间去做吗?
我只是希望任何医院的医护人员按照院规去行事,不遵守院规,院长有权力开除你,因为今后实行的是全员合同聘任制。而医师“多点执业”,其实方便的是民营医疗机构,也就是疏通了人才流通机制。
8
如何看待“湛江样本”,就是由专业健康保险公司参与医疗保障体系的建设?(人保健康湛江中心支公司配合当地政府,参与推进城乡居民医疗保障一体化改革,在不增加居民负担的情况下,为所有参保民众——563万人——提供补充医疗保险和健康管理服务。譬如,该支公司为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务,得到的好处是:方便参保民众的就医治疗和费用结算报销;有效控制了不合理医疗行为;提高了有限的医疗保障体系的运行效率)
廖新波:这是可以探索的,所以说多种体系、多种规格的医疗保险体系是应该提倡的,因为可以产生竞争,并通过竞争为投保者提供高质、安全、有效的服务。鼓励民营医疗机构参与也很重要,他们可以起到补充政府投保的作用。
至于商业保险所占份额大小,取决于政府提供的医疗保障的多和少。在政府所能提供的基本医疗保险外的边缘产业,可以由私人产品来做。
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除看病贵问题外,一般百姓比较关心如何避免过度检查治疗,还有出现急症时能否先治疗后交费,你认为应该怎么改善?
廖新波:你说的第一个问题需要各方的共同努力。因为谁也说不清什么是大检查,不能一味地去批判。重要的是谁来负这个责任,是否让医生的专业知识去做评判,还是叫一些不懂医的人来做鉴定?这是一个很技术性的工作,不能搞一刀切。
但对于急症和无钱看病的病人,医院应该义不容辞地先救人,先救命,不是先交押金。在国外就从来不需要交付押金,如果是没人给钱,或者病人逃跑了,那只能够由政府来背。这是一个制度设计的问题(在国外,就算无钱看病也可用自己的诚信来做抵押),制度的设计很重要。例如紧急医疗保障制度,就是由政府来承担,相当于一笔资金,美国每年有相应的配套资金来帮医院垫付病人无法支付的账单。因为救人始终是第一的。
10
年内要兑现新医改所说的一些阶段性目标,你认为当前最迫切的工作是什么?
廖新波:这3年只是试点,不是全面铺开,所以要取得明显成效是不可能的。只要人民群众在3年内感觉到看病不那么贵了,就已是很重要的进步了。
“看病不贵”是暂时解决不了的。这其中的关键是体系和制度的建立,但就这3年是无法解决的。美国到现在仍面临很大的医改困难。具体看病贵不贵,不要只看比例,要看绝对数的支出。
因为医保制度刚刚建立,必定会刺激医疗服务量的扩增,这里面也肯定会有不规范出现,问题就是如何监督,或者说我们该如何完善支付制度。
同时我们要注意一个问题,就是不能过度强调竞争,搞不好就会像美国那样医疗费用不断地上涨。
关键是要把制度设计好,当医生赚钱欲望没那么高的时候,他会使医疗服务的提供处于一个比较公平的状态。例如当医生看一个病根本不知道用药的价格,不知道厂家,当中没有利益关系时,他便能保持一种清高,完全凭专业知识来诊治。
当然工资首先要有保障,而医生这个职业本身就应该有很高的工资,但中国医生的收入跟国外相比,可能只有某些地方的大医院把灰色收入算上去才高。但关键是,要把这些灰色收入转化成阳光收入。
随着农村医疗政策,尤其是政府的投入增加,更多有资格的医护人员将被吸引到基层为民众服务。
乡村医生的学历、技能和素质的现状,决定了他们难以适应农民群众日益增长的医疗卫生需求,更承担不了全科医生六位一体的工作任务。
并非官话
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