医改最易被忽视的问题

医改最易被忽视的问题

最近，卫生部有文件要加强对护理工作的重视，有一系列的要求。医改忽视的问题很多，但是最容易忽视的莫过于护士的价值！我估计，没有从事医疗工作、医改决策工作的人不一定明白护理工作在医改和医疗事业中的重要性，而这重要性一直被人们所遗忘。以下是来自美国的同学给我的一篇文章，我不想从理论上去过多地强调护理的重要性，而是从这位护士对比中美两国的文化差异中看不同的价值观。

2009年中国医疗界发生了两件大事，全世界都震惊！一件是喧闹一时的熊卓为教授的医疗诉讼案件，另一件是南京儿童医院“医生玩游戏致婴儿死亡”事件。这两件知名度很高的事件，大概也给医院的领导带来压力了吧！我一位在南京医院当主任的朋友说南京儿童医院事情发生后，整个城市的医疗系统层层开会，基本上下了“军令”，不准再出事。北医这件病人死于“肺梗”的事实，有没有改变中国医院外科骨科医生对深静脉血栓形成和肺梗的看法呢？中国医院是否愿意制定常规DVT的预防措施呢？

南京儿童医院“医生玩游戏致婴儿死亡”一事是一件轰动医疗界的大事，媒体大肆宣扬，与此有关的12位医务人员受到处分。下面的一段内容来自媒体报道：

大夜班护士毛婷是4日凌晨1时30分接班。她说，患儿家长2时30分曾到护士站来过1次，因观察患儿面色好、口唇红、呼吸好，但面部肿得比白天严重，就叫值班医生起床查看。“毛晓珺碰了一下小孩，说孩子反射挺好的，其他也没什么，孩子就被抱回去了，毛也回房休息了。4点多，患儿母亲一个人站在护士站旁边，一直没休息，我就让她不要着急，还和她聊喂养孩子的知识，我还被她表扬了。”

《烟台日报》2009年11月15日

“你曾经到病房巡视过吗？”“我两点多看过一次，因为孩子的妈妈一直在护士站，我一直在陪她聊天。护士白班一般几十分钟查一次房，夜班不会。”

“你知不知道一级巡视的要求？”“我理解的一级巡视，是根据病情需要及时巡视。”

据了解，患儿当天的护理要求是一级，按规定，对一级护理的病人，护士每隔15~30分钟就要巡视一次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。

调查组医疗技术组的专家在调查中发现，中班护士存在输液不及时的问题，白班和夜班护士存在巡视不到位问题，没有按照一级护理要求巡查。眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理巡视不够，受到了行政记过处分。

另一篇报道如下：

徐定金和母亲、爱人只好三人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们的心如刀绞，实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士的帮助。徐定金：“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气，那么她再说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了，这样，然后我们只有在那等。”

我对以上处分护士的原因也有不解之处，从报道中我得知中国一级巡视的要求，但却无法知道婴儿所在病房是普通病房还是ICU？在美国的普通病房里，护士要照顾6~10位病人（在中国严重地超负荷），对某位病人的护理要求，最多只能每4小时检查一次生命指征，根本无法做到对某位病人“每隔15~30分钟就要巡视一次”。但是护士有观察病情的责任和能力，如果发现某病人的病情有变化，护士和医生就应该共同合作来解决该病人的护理问题。举一例：某老年高血压病史病人因尿道感染入院，正在接受抗生素治疗。入院时收缩血压约150毫米汞柱，晚上8时的收缩压为100毫米汞柱，病人感觉很不舒服，护士觉得不放心，9时再去量血压，这时收缩压为90毫米汞柱。这时护士马上通知医生，重新多次测量血压发现病人收缩压在90~100毫米汞柱之间。医生要求护士把病人看紧点，护士告诉医生普通病房的规矩是最多每四小时测量一次血压，如果你想要求“看紧点”，应该把病人转到ICU，那里一位护士看管2~3位病人，护士可以做得到每秒/分钟来监测病人生命指征，否则的话你这位大医生待在病床边量血压。结果医生只好去安排转ICU的工作，这期间护士多次为病人测量血压（护士也害怕出事），发现血压不断下降，很快病人被转到ICU接受进一步的监测和治疗（包括升压药）。在这整个过程中，即使病人的血压仍在正常值范围内，护士的评估认为这“正常的血压不正常”，在很短时间内再去测量血压，及时把医生抓来处理。如果没有正确的评估，等到早上再去为病人量血压时，病人可能已经去世了。这就是好护士的价值。南京儿童医院的案例，去世前这个婴儿一直在这个病房，家长多次要求医生护士来观察病情。从报道来看，似乎这几位护士缺乏评估病情的能力，似乎病孩的病情是由家长来观察，病情的恶化就在眼皮子底下发生而护士对此一无所知。他们被处分是因为“输液不及时，护理巡视不够”。就算她们有足够的巡视，她们能认识到病孩病情的严重性吗？

《葫芦岛晚报》2009年11月15日

在美国病房里，如果病人病情不断恶化，美国护士会对这些病人多加观察，勤查生命指征，不停传呼医生来看病人。如果医生不及时回电，护士首先在病历上记录病人症状生命指征，并把传呼医生的时间次数记录在病历上。有时医生回电了，认为病人的病情没有大碍不肯马上来看病人，护士在病历上写下“病人抱怨……某某医生aware”。这样这个病人有什么事也不能怪护士没有观察病情和及时通知医生。有时病情紧急，某医生姗姗来迟，护士着急了越级找上一级医生。如果护士无法把医生叫来，下一步她们通知值班的护士经理，护士经理一般都有ICU经验，她们会迅速来到病床边分析判断病情，如果仍未能找到负责该病人／病区的医生，护士经理负责打电话到科主任的家里让他们处理医生层次的问题，同时她们动用医院其他的医疗力量对病人加以救治，在这种情况下，美国医院里很少出现那位毛医生关门的情形。

人是自私的，美国人愿意承认这一点，更利用这一点来管理社会。美国社会讲的是个人责任制，如果你“好心”地违背制度，这责任你自己来承担。由此，只要病情需要，美国护士毫不犹豫地把沉睡于美梦中的值班医生叫醒，根本不管该医生累不累，生气不生气。如果护士出于“好心，让疲倦的医生多睡一会儿”而不把病情的改变及时通知医生，病人出事了，该护士将吃不了兜着走，连执照都保不住。很多美国护士很坦白地说：“我要保护我的病人和执照，That is all。”

美国护士的评估水平从哪来？首先是护校高水平的教育和要求，在护校里，资质不够的人被淘汰掉。许多护校的毕业率不到一半，也就是说入校的学生中超过一半中途被迫退学离校。即使当上护士了，不是每个美国护士都能有很高的水平，但是工作摆在那，你就得给我好好干。素质比较差的选择待在一般病房，不愿意承受ICU病人瞬息万变的病情发展，而且她们看到病重一点的病人就咋呼吵闹，希望把病人转到ICU去。尽管我不喜欢这些护士，但我也认识到这也是保证病人安全的一种做法。

总之，护士评估病情，酌情传呼医生来看病人，如果无法找到负责该病人的医生，护士通过各种渠道，包括护士经理、各科室主任、医院领导来保证病人能得到及时的医治，这就是护士的真正价值，打针发药只是常规工作，不应该用以评价护士的水平。

南京儿童医院的事件，病人去世是一个悲剧，可是我们应该学到什么教训呢？第一，管理机制。如果孩子所在病房是普通病房，护士病人的比例高，要求“护士每隔15~30分钟就要巡视一次”根本不合理，以此来惩罚护士难服众。第二，医生护士评估水平的提高。这包括了培训的方法，不及格医务人员的淘汰（淘汰从护校/医学院开始，工作中的护士/医生也有被淘汰的，这比中国的“中庸之道，平时不处理，出了事就杀鸡儆猴”的政策更残忍，你连当护士/医生的机会都没有，当然也没有“杀病人”的机会）等等制度能保障医务人员的水平。第三，医院的层层管理。病人、护士、医生等等的投诉应该有一个渠道来进行，并应该有真正的解决办法。

“摸着石头过河”是与改革之初这样一个特定的历史阶段相对应的，在缺乏系统的理论指导，又没有现成的实践经验的前提下，只能依靠局部的、单项的试点打开局面、积累经验。

并非官话