医改还有多少路

医改还有多少路

（摘自《小康》2011年第11期）

医改序幕从2009年4月拉开，第一阶段要求在2009—2011年期间，抓好五项改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。这是一项非常复杂和艰巨的工作，要在2011年3月完成，似乎勉为其难。据有关部门透露，正式的“评估报告”也许年底会向全社会公布，也就是三年试点即将完成之时，中国医药体制改革的评估报告将是一份如何的“成绩单”呢？

在第一阶段即将结束之际，广东省卫生厅副厅长廖新波接受了《小康》杂志记者的专访，为我们揭开了中国医改还要走多少路。

医改：存在问题，但必须坚持下去

《小康》：医改第一个阶段完成情况如何？您如何评价医改以来的前两年？

廖新波：这两年多的医改，我们只是起了一个步，开了一个头，所取得的成绩远远没有达到我们预期的效果，今后要走的路还很长！

卫生部和医改办很重视医改以来的两年多时间里我们都做了什么，不断通过领导带队到基层去了解五项改革进行的情况，但是结果没有出来；也通过委托第三方用比较公正和权威的方法进行中期评估，这个结果年底才会出来。所以，目前还没有人能够很全面地评价医改的真实状况。

改革成功与否，并不是由哪位领导来说话的，应该是由改革的相关者和社会来评价，也可以通过医患关系是否改善来佐证。不管五项改革设计得如何的科学和完美，我们总希望有个好的结果，就是解决“看病难，看病贵”的问题。百姓不会理会政府在改革中投入了多少，也不会管基本医疗机构建设情况如何，只要让他们感觉到看病比以前便宜了，容易了，物有所值了，那改革就是成功的！

《小康》：这五项改革内容中，有哪些是做得比较好的？

廖新波：从五项试点工作来看，可能做得比较好的是基本医疗体系的建设。我们已完成了全国90%以上的医保覆盖率，初步的网络已经建立起来了，这就是一个有目共睹的事实。还有一个就是基本药物制度已经初步建立了，虽然还存在这样那样的问题，而且有些问题也还不小，但是我认为基本药物制度的建立是必需的，但是也必须是有效的。

医药流通领域的问题。从药品的生产、流通到采购招标，药价为何这么高？关于这一点，我认为药品是跟随市场规律来生产、研发和流通的，如果把它的利润压得太低，就会造成没人生产，人为的缺药现象。解决这个问题要么遵循市场规律，要么政府给予补贴，这样才能对药品质量有所保证。但我不知道政府对基本药物有没有补贴或者说补贴的程度如何，这个可能得找流通领域的人来咨询，据我所知有些药品的补贴是绝对不足以维持基本药物的生产！

基本公共卫生体系也是做得比较好的。自从SARS以来，我们比较重视公共卫生这一块，投入比较多。但是在这一块中，我认为在预防和健康教育方面，投入还很不足，没有树立或建立一个全民的健康生活方式的理念，仅仅停留在一个以疾病治疗为中心的模式上，我们需从治疗到预防的观念转变。

公立医院改革：须依靠政府的补偿机制

《小康》：目前公立医院改革情况如何？

廖新波：公立医院的改革被认为是所有改革里面最复杂、最难处理的一个。

它的难点在哪儿？其实这个也是不言而喻的，只是大家都不敢面对，只有我敢面对。公立医院是政府办的，为什么要政府办医院？就是为了解决大多数人医疗公平的问题。那么医院能体现公益性么？答案是现在不行！如果医院可以体现公益性，政府还需要来干嘛呢？

《小康》：政府需要做出什么措施来保证医院的公益性？

廖新波：解决这个问题，首先要明确几个问题：政府为什么办医院？政府办医院的目的是什么，是不是为了赚钱，是不是必须按照企业的运作模式来办理的？这两个问题一直都没有人去明确。政府要求医院要体现公益性，但是却让医院完全市场化，医院很难有能力去体现公益性！还有一个问题，是否政府亏本了，就不办医院了呢？目前我们的政府的确对医院说，如果亏本就不要办了！由于我们办医院没有对以上三个问题有一个正确的解答，因而我们的政策制定是残缺不全的，政府对医院的补偿机制也没有建立起来。

其实这个补偿机制应该如何建立，政府是很清楚的，只是都不愿意去补偿。医改方案里面就提出，公立医院的基础建设、大型设备的购置、房屋的装修和维护、离退休人员的工资、科研，政府都要包起来。而事实上，有哪个省和市是包起来的呢？而这一大笔资金的投入就是公立医院之所以难以为继，必须向市场去寻求支援的一个借口。政府总是口头上提出公益性，但事实上却从未给过补偿让医院去体现公益性。因此，医院的任何的“一分钱”必须向市场去获得，即使是向政府获得的，也是医院的公关行为获得的，而不是政府的统筹行为拨款给医院。现在越是穷的地方，越是经济不发达的地方，向市场寻求支援的欲望就越强烈，这已经成为医院一种求生的方式。

《小康》：医院不断地向市场寻求支援，这会带来什么问题？

廖新波：医患纠纷不断地恶化成为事实。为什么呢？可能原因是人们认为医院是赚钱的，是从病人身上赚钱的，是通过从开处方、做检查赚钱的！为病人开处方多开药，医院真的能获得利润么？其实是没有的，药品从药厂出来后经过多个环节之后，最后医院留下来的利润也是有限的。赚钱的途径只能通过大检查，但是并不是所有的病人都需要大检查，有些疾病是无法治疗的，而病人抱着希望来医院，花了这么多钱，如果能治好就值得，否则钱多花了，病人又死了，寄托的希望破灭了，矛盾就激化了！这些都是医患矛盾的导火索。

《小康》：除了过多的检查费带来的矛盾，是否还存在其他问题？

廖新波：当然也有一些是属于很严重的专业的遗漏现象，还有商业回扣，这些问题的出现最终导致人们把医院和医生说成是不道德的职业和不道德的人。医生的每一项活动都引起了病人的质疑和不信任，从信息不对称到结果的不信任，医患矛盾就更加深了。

《小康》：公立医院改革应该也存在成功的地方？

廖新波：在公立医院改革上，令我比较满意的是，我们的管理水平提高了，我们的医疗安全性、技术规范性、服务的质量都提高了！这是医院本身在内涵建设上面的成就。本来内涵提高了应该缓解医患矛盾，但是由于制度的不完整，病人看病致贫的现象非但没有降低反而升高了，最终引起百姓认为医改非但没有给我们带来什么好处，看病还贵了！物价和医疗收费提高，很多滥检查促使了医疗费用不停地上涨。以上这些问题能否解决，都是检验医改有没有成果的试金石。

《小康》：您在博文中提到过，中国的医生是不值钱的？为什么会这样？

廖新波：是的，医改还有一个没有解决的就是医生的知识价值和劳动价值，从目前的酬薪水平来看，中国的医生无法充分体现其价值。在非洲，世界上最贫穷的国家的医生首先确定是公务员，公务员地位处于社会最高层，这说明了人们对生命的敬重，因而对医生职业的敬重。而在中国，医生劳动价值的体现只是通过人们提倡的薄利多销。所谓薄利多销，就是将不应该销售的也销售了！政府不投入资金购买设备，只能借款！银行不肯借，医院就只能向机构筹资，筹资本身就是错误的，有什么道理公立医院的医生通过筹资来为自己的股份，为自己的口袋打工？这样的行为必然导致不合理消费的出现，医院收回成本和赚取利润都转嫁到病人身上，这与公立医院的宗旨背道而驰。

通过医生筹资买了设备回来，大家都会希望不要亏本，赶紧回本！怎么回本？只能通过营利！药品价格也是如此，政府允许医院对药品的加成是15%，医院认为，药价越高，加成就越高，赚的就越多，这就是一种政策的诱导，诱使医院、医生片面使用价格昂贵的药品。

管办分离：不适合现行制度

《小康》：现在我们医疗体制中存在着资源分配不均的问题，应该如何打破医疗垄断？

廖新波：医疗垄断是由政府造成的！我们一直在提倡医疗投入均衡，但究竟政府有多少力量在做这一块？省政府每年拿了这么多钱的税收，有没有将钱大力投入到贫困地区呢？就拿广东省来说，政府为何不去设立一个粤西、粤东、粤北医疗中心？大力投入到医疗资源欠缺地区，增加先进设备，提高医护人员待遇，只有这样才能留住人才、留住病人，这可是战略布局！我们的政府领导中还没有这样的战略家，只有四年为期的战术家，每个人都在打着自己在位四年期间的小算盘。

《小康》：有人提议推进“管办分离”打破垄断问题，因此北京率先设立了一个“医管局”，但是您在博客里面提到“医管局”的设立难以对整个医疗服务与市场格局产生影响，这个“难”难在几个方面？

廖新波：最初获知这个消息，我也认为医管局是会有效果的，但是不是在现行的体制下、原有的禁锢下进行“管办分离”。要跨过这样的体制，冲破这样的禁锢，制定新的体制。像香港那样才是真正的“管办分离”，香港政府给医管局一笔钱，这笔钱的给定根据是服务能力和服务需求。2009年是400亿元，2010年加多了个物价上涨系数给420亿元，这就是很明确的责任界定！而我们现在的医疗服务制度不是这样的，那么进行管办分开就没有意义了。像北京的医管局，只管了不到1/3的市级医院，这有什么意义，起不到决定作用！

卫生厅是来干什么的？是不是成立一个医管局就可以解决历史遗留的问题？解决政治体制上的弊病？我认为这只是多个婆婆，多个香炉多个鬼！没用的！我们现行制度其实就是“管办分离”！卫生厅就是在管而没有办，办是财政厅的事情。成立医管局，就像是在教育局的基础上成立一个学校管理局，多此一举！

终期评估是没有结果的

《小康》：为何医改总是做不好？医改的最大阻力来自哪里？

廖新波：这其实就关系政府的面子问题，我说的面子不是形象工程的面子，而是真正意义上的面子。政府是不是为人民服务了，是不是得民心了，这就是面子。那么，我们的面子放哪里了，往哪里贴了？某些基层的干部，因为对GDP的提升有贡献就被提拔，那些学术性的干部就一直在原地踏步做实事。像我一样，我一直说我是一个研究病理的学者，拿着放大镜来看问题的，看到什么就应该说出什么！而现在我们干部中很少有人在研究这个！

现在很多医院的医生都不知道医改在进行，又是如何进行的。医疗改革既要调动积极性，又要回归公益性，这两个性没有得到辩证地解决，何来医改的动力？现在改革的最大主力军就是医院！医改主力军的生存问题、尊严问题没有解决，哪有什么激情去改革呢？

《小康》：最后，您认为医改还有多少路要走？

廖新波：就像我前面说的，这两年多的医改，我们只是起了一个步，开了一个头。我们还有很多理论性的问题没有解决，政策性的瓶颈没有解决。三年的医改快结束了，很多重要领导还在说，鼓励大家积极探索，各地尝试建立试点，这个试点怎么试，尝试以后怎么总结，都是各说各的，我们都是没有办法进行判断的。所以我认为，此次公立医院改革的终期评估恐难取得预期成果。

据测算，近几年，香港政府用于教育、医疗、福利上的开支每年都有大的增长，今年的预算比去年大增130亿元。这130亿元还不包括对三家医院的大型维修的150亿元。

不可否认，近几年各级政府对民生的投入增加不少，医改试点三年对医疗卫生的投入有很大的增加，这仅仅是相对既往少得可怜的投入而言，离实际的要求还相距甚远。

并非官话