道德与道德难题

1.1.1　道德概念与特点

（1）道德的含义

道德（morality）一词在我国古籍中很早便存在。“道”一般表示事物运动的规律和规则，也指事物的最高原则；“德”就是依据一定的原则去行动而有所得，即有品质、德行的意思。孔子在《论语》中说：“志于道，据于德，依于仁，游于艺。”现代使用道德一词一般有两层含义：其一，指调整人们之间的关系和行为的准则；其二，指个人的思想品质、修养境界、道德评价等。

道德是人类社会特有的现象，是物质世界或其他生物界所不具有的，譬如评价一个花瓶或一条狗的好坏，是不带道德含义的，是超道德意义的评价。美学便是典型的超道德意义的价值评价。现代人类的道德包括道德意识和道德行为：道德意识领域包括道德观念、道德认识、道德情感、道德理想、道德意志、道德信念；道德行为是人类行为的一部分，人的行为根据有无道德含义分为三种：道德（moral）、不道德（immoral）和非道德（nonmoral）的行为。道德行为指符合一定道德规范的行为；不道德行为指违犯了一定道德准则的行为；非道德行为指不具有意义的行为。如婴儿、精神分裂症发作期所做的一些违反道德准则的事，不能被认为是不道德的行为。因为他们不具有正常的人的自主意识，其行为属于非道德行为。

（2）医学与医学道德

医学道德作为社会意识形态的一部分，要受到社会总体道德文化水平的影响和制约，如以儒学为主体的中国传统文化一部分的中国传统医德，其突出的特征是“医儒同道”。一方面，儒学“仁”的思想对传统医德有着深刻的影响；另一方面，医学道德与医学以及医疗实践本身又有着极为密切的关系，我们可以从医德产生的历史和医学内在的道德性看到两者之间的联系。

①医学道德——医疗实践的产物

医学道德作为一种职业道德，它是医务人员在和疾病斗争的过程中形成的，医疗职业的内容和实践是医学道德形成的基础。人们在和疾病作斗争中，逐步认识到医疗工作关系到人的生命安危，因而就开始形成人们对医生的尊重和医生对病人的爱护和关怀，《帝王世纪·路史》谈到：“伏氏……乃尝百草药而制九针，以拯夭枉。”《淮南子·修务训》记载有：“神农……尝本草之滋味、水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”传说中的“神农氏”和“伏氏”是原始畜牧业和农业的创始人，他们为了认识药性而“尝百草”，“一日而遇七十毒”，目的是为了“拯夭枉”、“令民知所避就”，也就是拯救人们的疾苦，而不惜冒着生命危险作为试验对象，这是一种具有道德意义的行为，由此可见，医学道德随着医疗活动的开始便萌芽了。

医学的不断发展，社会出现医业分工以后，医学道德随着医疗实践逐渐形成。早在我国《易经》中就有“无妄之药，不可试也”记载。战国时期的《黄帝内经》是祖国医学理论体系的经典之作，在它的“疏五过论”、“征四失论”和“师传篇”等文中对医德作了专门论述，其中“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”概括了当时人们对医学的道德的认识。东汉杰出的医学家张仲景，以他的巨著《伤寒杂病论》开创了我国医学辨证论治体系。这部巨著中的序言也是一篇具有很高价值的医德文献。其中对医学的性质、宗旨、医学道德、医学发展都作了精辟的论述，指出医药方术是“上可疗君之疾，下可求贫贱之厄，中可保身长命”的人类共同需要的科学事业。他痛斥了那些“孜孜汲汲，惟名利是务”的居世之士，以及把生命与荣势本末倒置的愚昧行为，呼吁社会有识之士应以“知人爱人”的精神，“留神医药”、“精究方术”。隋唐时代的名医孙思邈所著的《千金方》医书，就是以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的意义而命名的。其中的“大医习业”、“大医精诚”，全面论述了医生品德、专业学习、对病人的态度、与同道的关系等方面的医德准则。

从西方医学悠久的历史中，也可以清楚地看到医疗实践与医学道德的联系，西方医学最早的发源地是古希腊。被称之为“医学之父”的希波克拉底（Hippocrates）是古希腊医学的代表，也是西方医学和医德的奠基人。希波克拉底在创立其医学体系的同时，也确立了其医学道德思想。他的著作《希波克拉底全集》是古希腊医学的重要典籍，其中的《原则》、《操行论》、《誓词》都是关于医德的文献，特别是《誓词》奠定了西方医德思想的基础，千古流传，经久不衰。古罗马著名的医生盖伦（Galen）继承希氏的体液学说，创立了医学和生物学的知识体系。在医德方面，他认为“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学”。阿拉伯的犹太医生迈蒙尼提斯（Maimonides）的《迈蒙尼提斯祷文》也是医学道德的重要文献。“祷文”说：“启我爱医术，复爱世间人，愿绝名利心，尽力为病人，无分爱与憎，不问富与贫，凡诸疾病者，一视如同仁。”

综上所述，医学道德产生于医疗实践，并在医疗实践中得到发展。翻开中外医学史，诸多医家在实践其医术时，均未忽视医生的道德方面，这也是医学与医学道德关系最明晰的说明。

②医学道德——医学的内在特征

医学的科学性决定了医学与其他科学的实践有着共同的内在的科学原则。如重视定量结果，力求精确和准确。然而隐含在医学中的与医学促进健康的目的有关的特定原则是其他科学所不具备的。这个原则便是：一个医生有义务促进任何病人的健康。

医学知识同其他科学知识一样，本身并不存在道德性。但医疗实践就不一样。如果医生承认一个人是病人，那么，他就进入了一种医疗关系中，他不言而喻地致力于以一种特殊的方式促进病人健康来追求医学的目的。为达到这一目的，医生必须努力真诚地为病人工作，这便是医生对病人的义务。医学是一门实践科学，医学活动时刻也离不开自己的对象——病人，维护病人健康是其根本的道德义务。临床医学如此，医学科研也是如此。背离这一道德原则而单纯为积累医学知识目的的医学科研是医学所不能接受的，如第二次世界大战期间，德国、日本的医生为获取人体、疾病的知识，做了许多惨无人道的人体试验，使医学成了杀人的手段，这种医学难道能被接受吗？

医学内在道德原则还可以通过评价一个医生行为正确与否来显示。如果一个医生采取为病人治疗的行为不只是为了获得知识或提高声望，而力求维护病人健康的利益，便可以认为这种行为是道德的；相反，医生的行为不是为了病人利益，而是为了其他目的，这种行为就值得怀疑。如果一个医生不去做为促进病人健康的事，那么，实际上他破坏了医学实践原则，我们可以说这个医生“医术不高明”，或说他“干得不好”，甚至可以说他从事的根本不是医学。这类评价只能表明，医学实践中存在着内在的道德原则。

最后，医学的这一道德性还可以通过医学的价值来说明。医学有科学、经济、伦理等多种价值。医学作为科学，需要不断地发现与发明，不断地积累和扩充知识体系，实现其科学价值。但这一切均是建立在为病人健康服务这一伦理基础之上的，离开了医学的伦理价值，其他价值便失去了根基。医学的伦理价值一要靠医学科学价值来实现，二要靠从事医疗工作的人们的道德责任感来保证。

总之，医学从来就没有离开过道德。说确切一点，违背医学内在道德原则的医学是不能被人们所接受的。

1.1.2　道德判断与临床医学判断

包括临床诊断、治疗和预后三个方面内容的临床判断是多维的、多价值体系的判断。生物医学模式统帅下的临床判断是一维性的，即主要是从生物医学的角度考虑、分析、判断人体健康和疾病的发生发展及其转归的状况。而四维的临床判断则是现代生物—心理—社会—伦理医学模式的临床判断，除了要进行生物因素的判断外，还要进行心理、社会和伦理因素的判断。此外，多元化的价值观也在临床判断中起作用。如面对一个身患绝症进入濒死状态的临终病人，在难以忍受病痛造成的躯体和精神痛苦的情况下，要求安乐死，医生能否满足病人的要求的决断实质上是伦理学的判断；再如，采取某种医疗手段时要考虑到病人的经济承受能力。美学原则是否也参与临床决策呢？美国纽约医院卡纽尔医学中心的临床教授Eric J. Cassell博士在给本书作者的信中指出：“除了科学的事实和关于价值的信息，我认为美学判断，至少是次序（order）与和谐感（harmony）是临床判断过程的必要的部分，不管医生是否了解这一事实。”

临床判断中的医学技术判断解决的是“是什么”的问题，而伦理学的判断解决的是“应该与不应该”的问题。“应该与不应该”问题在医学日益社会化的今天表现得更为突出，更需要加以解决。伦理判断在临床判断中有着极其重要作用和地位。对此，Mark Siegler and Peter A. Singer在《希氏内科学》的“总序言”指出：医学实践的每一方面都牵涉到伦理方面的问题，过去20年来，有些问题已被视为是特殊的伦理“争端”或“难题”。近几年来，研究人员已经着手对临床实践中流行的伦理问题进行了描述。1981年的一项研究发现，一位内科伦理学专家查房时，在对住院病人的医疗中查出的所有难题中属伦理方面的难题为17％。伦理问题，按发生频率由大到小依次为：停止检查和治疗，取得病人和家属的同意，告知病人实情，匮乏资源的分配。1988年的一项研究表明，在内科诊室中30％的病人存在重大的伦理问题，在这一门诊研究中，最常见的伦理学问题是医疗费用，影响病人爱好的心理因素，选择的能力，取得病人和家属的认可。

1.1.3　道德难题

许多道德问题被归纳为issue（有争议的问题）、concerns（忧虑的问题）、questions（要求考虑回答的问题）、problems（难以解决的问题）四类。医学科学迅速发展，无疑对促进人类健康作出了贡献。但是，在一系列巨大成就的背后却隐蔽着许多危害，虽说这些危害在目前还不足以抵消这些成就给人类带来的益处，但却是不容忽视的。抗菌素的发明，在抗感染技术上是一大飞跃，但是培养出许多耐药菌株，也带来了药源性疾病，如链霉素应用带来的儿童神经性耳聋已成为一种严重的医源性疾病。除抗菌素外的其他药物或诊疗手段多数都有其利弊两面性。国外一医生写了一篇文章，题为《阿斯匹林是朋友还是敌人》。因为阿斯匹林除广泛的治疗作用外，还有引起胃穿孔等副作用。新生儿助产、护理、治疗技术的提高，明显地使新生儿成活率上升，但却影响了生命质量。如抢救宫内窒息婴儿，由于婴儿窒息时间因素，以及抢救中的大量输氧，因此影响婴儿智力。大量新技术、新仪器的使用，一方面使诊断、治疗更加有效，另一方面又使医患关系物化，以及医源性疾病增多。

Engelhardt在其代表著作《生命伦理学的基础》一书中指出：道德推理中的这种难解的问题反映在犹太经典观念中。特枯问题涉及无法解决的法律争议，因为争论双方的论证都很有道理。医学是一门在悲剧的状态中实践的专业，所有的人最终都会死并在死前罹患疾病，因而医生经常面对这样的选择：不是所有的权利都能满足，不是所有的好处都能得到，并且，一个确定的和包揽无遗的价值和好处的等级系统无法得到确立。医学的悲剧性特征被相互冲突的价值和道德所加强。所有的人都将会死，有些人将遭受极大的痛苦，医学治疗这些人，但经常无法推迟死亡或显著地减轻痛苦。医学的特征如此以致于人们必须经常在不同的痛苦和死亡的可能方式之间做出选择，而又不能肯定地知道将会发生什么事。

医学在其总体发展进程中就包含了两重性。如何用道德价值思考这些利弊，作出合理的选择，则是伦理学的任务。在具体医疗实践领域中，医务人员行为选择面临着进退两难的困境。我们可以从美国加利福尼亚的两位法官对一起杀人案的反应看到这一点。

【案例】1-1　医生应该为病人保密吗？

一个男病人在杀害一位妇女前，曾事先透露给精神医生。精神病医生也将病人看管起来了，但是基于医患间的保密原则。他没有将病人的企图通知那位妇女，以致对病人的管束失败后，该妇女被杀害。此案例最后送到了加利福尼亚最高法院审理。主审法官认为：当一个治疗者明了或者按照其职业水平应该明白他的病人对他人有暴力伤害危险时，他便有责任采取适当的措施保护可能受害者免受伤害，包括通知警察局，以及有可能的话预先通知受害者。该法官的主张是：虽说一般情况下医生需遵守医疗中的保护性的保密原则，但在该案例中，这一原则必须让位于防止暴力攻击的公共安全利益。这位法官认为，职业伦理学准则包含重要的公共价值，而且这一价值可以被一些更重要的价值所超越。例如，保护人们免受暴力攻击。对此案另外一位法官陈述了他的不同看法。他认为，不遵守保密规则，病人的权利便会受到侵犯，病人将失去对医生信任，而且不向医生透露关键的信息，其结果是暴力攻击实际上会增加，因为精神病人将不寻求医生的帮助。

该案例可以被看作是显而易见的道德难题（或许还可以作为法律难题），因为两位法官都引证了充足的道德根据，支持他们完全不同的结论。那么究竟什么使该案例或者另外一些事件成为道德难题或困境？在进退两难的困境中，问题的每一方面的理由都是重要的，但是任何一方都没有绝对正确的根据。倘若一个人按照任何一方的根据行事，他的行为在一方面是合适的，但从另一方面看又是不合适的。有人不切实际地认为人们应根据所有的理由行事，因为每一个理由从其自身来说都是无可挑剔的。当人们需要对包含了两个相对立的行为进行道德思考时，道德难题便产生了。因此，倘若冲突的一方出于道德难题，道德的理由与非道德理由的对立，会成为一个棘手问题。道德难题可以表现为以下两种形式：①一些根据表明某一行为是道德的，而另一些根据表明这一行为是不道德的，但这两方面的根据均非决定性的。例如，流产有时便因此被称作“棘手的难题”；②根据道德理由，他或她应该或不应该做某一事情的动机是无可指责的。例如对于永久性昏迷病人有意停止维持生命的措施就是这一方面的道德难题。

1.1.4　道德和非道德的行为准则

什么因素使一些难题和判断成为道德的而不是其他方面的？也就是说通过什么标准我们可以认为所提供的规范标准完全是道德的，而不是宗教、法律、政治或其他任何方面的？这不只是一个理论问题，而且有重要的实践意义。

尽管许多人都确信当他们遇到道德行为准则便可以辨认，但是对某一行为准则成为道德的标准存在着显著的不同意见。我们是想说明道德与非道德行为准则的主要区别标准，然而一开始我们就注意到一些行为准则涉及道德与非道德两方面因素，而且判断一个独立的行为可使用一些不同行为准则。

对于一个不能让一般缺陷的新生儿X死去命题，西方有的学者找出了显然不同的六个方面的理由，其中有些是道德理由，另一些则不是。这里我们对该评议中各种理由占多大比例不感兴趣，有兴趣的是它们是否是道德的理由。

①我们不应该让婴儿X死去。因为我们在过去为同样的婴儿提供了治疗，所以，不能随意和反常态地拒绝治疗婴儿X。来源于公平和公正的论据可以这样陈述：缺陷婴儿X与已得到及时治疗的婴儿们在道德上有不相关的差异。

②我们不应该让婴儿X死去。因为死不是他的最佳利益，他的生命质量尚好，可能会有较好的预后。他的最佳利益体现在最好得到持续的医疗上。

③我们不应该让婴儿X死去。因为让婴儿X死去，如果被公众了解，我们就无法为医院筹集资金。

④我们的社会公开声明，承担为需要提供复杂医疗者提供这一医疗的义务。

⑤让婴儿X死去是违法的。

⑥根据《圣经》中关于儿童和人的生命的论述，不应该让婴儿X死去。

①②显然是道德方面的理由，这两个理由是否能在此例中站住脚，要根据该案例详尽的事实，以及是否能与这两个理由竞争的更有力的道德主张。③至⑥是非道德方面的理由，尽管这些主张均可以作为一种道德的陈述方式。例如⑤认为让婴儿X死去是非法的，倘若与某一种犯罪有关联的，那么就可以与道德发生关联，因为一个人遵守法律是作为公民的最基本的义务。

道德行为准则主要有三个衡量条件。前两个条件是形式方面的，它们涉及道德判断、规范、原则的形式，而不是内容。正因为这些条件不是关于内容的，所以它们（假如单独应用）比第三个条件更能确定行为准则的道德性。

①最高的准则：道德行为准则是一个人或一个社会可接受的行为判断中的最高的、终极的，以及压倒一切的准则。倘若个人或社会对其压倒一切的追求承担了义务，那么除压倒一切的条件同其他条件相结合外，才能作为判断任何一种准则的道德条件。例如一个人对科学知识承担首要义务，可以判断这个人是道德的，甚至我们认为在道德上无法接受时，也常说一个人或一个社会是道德的。所以说，使至高无上的条件对于道德既是必需又是足够的是困难的。因为另外一些条件，如我们后面将要提到的第二个条件（普遍化）显示出不可缺少性，我们不能说任何压倒一切的行为准则都可看作是道德的。进而言之，坚持至高无上性为道德的必需条件是预先判断的尺码，当道德行为准则与政治、法律以及宗教行为准则冲突时，使我们在评议中考虑到道德行为准则。但我们不能明确肯定地说，当道德与其他存在竞争时，我们对道德考虑一定要重于或超过其他所有的方面。

②普遍化：道德行为广泛接受的条件是普遍化。这一条件要求对所有相关和同样的案例以相同的方式处理，这一形式是道德思维需具备的条件，但是对于区别道德判断和其他也符合这种需要的判断没有意义。一个分辨善恶的判断可以用于相关类似行为的判断，假若某人认为甲行为是道德的、乙行为是不道德的，但又无法指出两个行为的鲜明区别，那么该人并没有做出道德判断。但是许多明了的普遍化的行为准则的表述却不是道德方面的。

③与他人相关：道德行为准则需直接同他人的幸福相关。在生物医学领域中，大多数明确的利益原则和规范均在某种程度上涉及人类的幸福。此外，道德行为准则必须与他人幸福有关的论点不能说明所有病人的幸福必然受到同样的重视。例如，假使某人提出一个为了社会利益在受试者身上进行大规模、高风险、无治疗意义的研究，我们便几乎无法把不道德纳入我们的评价中，因为为了他人的缘故，此研究不过献出了个别人。然而，根据大多数道德理论，这是不道德的。