有利与无伤原则

3.2.1　有利与无伤

有利与无伤原则的表述是一个行为的动机与结果均应对病人有利，而且应避免对病人的伤害，即医务人员为病人尽义务既要有利于病人，而且还不能伤害病人。一般来说，有利与无伤应在病人身上统一。但在许多情况下利与弊相伴而来，常常出现以下几种情况：

①一些对病人有利的诊疗措施，常常伴随着对病人的伤害作用。几乎所有的诊疗手段，均带有不可避免的损伤性。这种情况应使用最优化原则，以最小的损伤代价获取病人最大的利益。

②有些医疗行为对病人的有利作用和伤害作用均衡，或者无法确定有利与无伤哪一个为主。这类医疗行为是否可行，应看是否能用双重效应原则解释。

③对病人没有直接利益，但可能会有一定的伤害。例如医学实验研究，不能对病人产生不良影响，否则不能在病人身上进行。

3.2.2　医疗伤害

可能的医疗伤害与医疗将与病人的巨大健康利益纠缠在一起，成为现代生物医学的一个十分显著的特征。医疗伤害是一种职业性伤害。中国古代医学早已深刻地认识到这一点，并明确指出，医术可以救人，也可以杀人。概括医疗伤害主要有以下一些种类：

（1）技术性伤害

是指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体或健康的伤害。现代生物医疗技术本身均具有不同程度的伤害性，甚至诊断、治疗过程本身就包含着伤害。排除医疗手段无法避免的对人体的损伤外，一切可以避免但却发生的损害都是道德性的技术方面的医疗伤害。譬如由于医务人员的责任心不强，造成的各种医疗事故等。技术性伤害包括药物、手术、器械等原因造成的伤害。

（2）行为性伤害

是指由于医务人员语言、态度等行为对病人造成的精神性伤害。例如，对病人态度粗暴，出语不逊；无故宣泄病人的隐私；说话不注意场合、对象等，均会对病人产生心理的、人格的伤害。有许多医务人员似乎并没有意识到，对病人的精神或人格的伤害，并不亚于对病人肉体的伤害。

（3）经济性伤害

是指由于医务人员处于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。中国古代的医家对此问题就已充分重视到了。徐大椿在其《人参论》中批评一些滥用人参治病的医生时指出：“天下害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家而后杀其身，人参也。”病人会有这种普遍的误解，贵重药等于有效的药，“盖愚人之心，皆以价贵为良药，价贱为劣药”，倘若医者为了自身的经济利益，是很容易使病人落入圈套的。因此，对医生来说，“医者误治，杀人可恕；而逞己之意，害人破家，其恶甚于强盗”。目前我国不少医疗单位，也存在对一些本来可以用适宜技术治疗疾病，但为了增加收入而“过度”使用高新技术的现象。这时，这些高新技术就像是现代“人参”，不但破病人的家，而且也会破单位、破国家。

3.2.3　有利与无伤原则运用

（1）辅助检查

从一般意义上说，临床的一切诊疗手段均是有利与有伤的综合体。有时可能伤害越大，有利性就越强。如使用放射类物质治疗癌症。

【案例】3-4　治疗失误说明什么？

赵某因车祸受伤被送至某医院已是中午11时多了，骨科值班医师检查后怀疑他骨盆骨折，即开了拍摄骨盆平片的申请单。放射科值班人员在摄片过程中因粗枝大叶将X胶片上左、右两个铅字排放在与患者身体相反的位置上，根据片子提供的情况，放射科医生出了一张骨盆骨折合并左侧骶髂关节脱位的报告。患者被收入院治疗。病区值班医师根据X光片提供的骶髂关节移位的诊断，立即对患者进行了左侧股骨髁上骨牵引。3天后，主任查房发现右侧下肢反而较左侧为短（倘若左侧骶髂关节脱位，左侧下肢理应比右侧下肤短），而且右侧骶髂关节处痛肿都较明显，于是给病人再次摄片，结果是骨盆骨折合并右侧骶髂关节脱位，故又作右下肢骨牵引，并将原来的左下肢骨牵引拆除。

本案例中，治疗失误尽管未造成严重后果，病人最后痊愈出院，但是增加了病人的痛苦，是一例明显医疗差错，应追究道德责任。放射科医师工作不负责任是一目了然的，那么临床医师在该案例中应负有什么样的责任呢？导致医疗差错的原因仅仅是放射科医生的工作马虎吗？毫无疑问，本案例的医务人员没有履行尽可能使患者得到及时的、正确的和全面有效的治疗的义务。放射科医师的失职，即将左右两字的倒置，是造成这一差错的第一个因素，也是直接的环节。该差错的第二个环节在经治医生身上，对于医生来说，如果详细询问病史，做认真细致的检查，如对两肢体进行测量对比，以及观察患侧部位的局部肿痛，该差错是可以避免的。但经治医生显然没有深入接触，询问病人，做必要的检查，而单凭一张X光片报告书就冒然行事。因此，本案例引出了两个值得临床各科医生认真思考的问题，即如何看待辅助检查和如何看待直接接触病人。

在现代医疗实践中，辅助检查借助于科学技术的发展，不断得到完善。辅助检查手段的不断增多，逐渐替代了医生的部分劳动。医生也变得越来越来依赖于高技术的辅助检查手段。这种依赖性的增强，一方面说明医学科学技术的发展，另一方面也不能不看到一种潜在的危险。如果不认识辅助检查的局限性及相对性，不仅会因为对辅助检查手段的过分信任而导致误诊，而且会阻碍医生主观能动性的发挥，影响诊疗效果。应该清醒地认识到，再高级的科技设备，还是要靠人来操纵的。人难免出差错，同样也没有不出差错的机器。尤其要防止的是以辅助诊断代替必要的直接检查，该案例中经治医生犯的一个首要错误便是过分相信辅助检查的结论。

（2）手术选择

【案例】3-5　未结扎有宫外孕可能的输卵管对不对？

一天夜里，某院来了位急腹症女病人，29岁，面色苍白，下腹剧烈疼痛，左侧压痛明显，血压70/40mmHg，医生诊断为宫外孕。边输血输液，全力抢救，边准备急诊手术。术中见病人左侧输卵管宫外孕破裂，施结扎术。医生又检查了右侧输卵管，发现有严重的慢性炎症，管腔重度狭窄，考虑到患者若避孕失败，有再次发生宫外孕的危险，况且患者已有一个5岁的孩子，准备同时施右侧输卵管结扎术。医生当即征求了在手术室外等候的患者的丈夫，说：“这次病人再晚点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。如果再怀孕，很可能会发生这次同样的情况，那是很危险的。为了病人生命安全，我们建议将右侧输卵管也结扎。”病人的丈夫不同意医生这样做，经反复解释说明无效，医生只好放弃了原来的打算，嘱其今后一定要严格避孕。

医务人员对病人承担保护其生命与健康的治疗义务，尊重病人选择权利的义务，以及解释说明的义务，根据医务人员的基本义务，该医务人员的做法是符合医学道德的。问题的关键在于最后的结局是病人没有作输卵管结扎。这是否说明医生未尽到治疗的义务？

首先应该肯定的是医生提出结扎右侧输卵管是有医学根据的。而且也考虑到病人的实际情况，如已有子女等等。在医生看来，没有比维护病人的生命更为重要的事情，因此作出这样的主张合情合理。此外，医生履行了自己的解释说明的义务，耐心地说明了结扎右侧输卵管的必要性。在病人不同意的情况下，进行了反复的劝说，病人的丈夫执意不肯，最后医生尊重了病人家属的选择。倘若说在这之前医生的选择是正确的话，那么此刻医生的作法同他的义务是否矛盾？在病人生命受到威胁时是履行保护病人的生命这一职业根本义务，还是尊重病家的选择？医务人员是否在此时使用干涉权更为合适？我们肯定医生结扎右侧输卵管的建议的合理性，是因为可能会再次发生宫外孕，但这种结果只是一种可能性。倘若病人避孕严格，这种事就可以避免，即使再次怀孕，并非一定是宫外孕。因此，对病人生命的危害只是一种潜在的可能性，或者说是有条件的，如假使怀孕……假使受精卵在右侧输卵管受阻……在对生命的损害尚未构成现实之前，医生不能滥用自己的干涉权利。这就如同谁都知道吸烟、酗酒可导致多种致命的疾病，但却不能因此强迫人们不抽烟、不喝酒。当医务人员维护病人生命和尊重病人的选择有矛盾时，医生怎样做，应根据具体状况而定。本案例中医生最后选择了尊重病人家属的决定，是合理的。手术是有损害性的医疗手段，它的采用的条件必须是“非常必要时”、“病家同意时”等。在本案例中，“必要”没有压倒“同意”的有利根据，所以医生尊重病家选择是对的。再有一个问题就是病人丈夫的选择能不能代替病人自己的选择。本案例中没有涉及病人自身的意见。一般来说，病人家属的意见往往代表了病人的意愿。但有时会有矛盾，或许病人在手术台上，医生不好征求她的意见，更大的可能是医生习惯征求病人家属的意见。不管怎么说，医生有必要征求病人自己的看法，当然这也可能是在病人手术之后，让夫妻就此问题讨论一下，结扎输卵管的手段也可以用其他方法来替代。关键是要严格避孕。倘若愿意，结扎输精管也是可选择的方案。总之，医生未结扎病人输卵管，不存在道德问题，这不仅仅因为尊重病家意见，而且有其他选择可能达到结扎输卵管所要达到的目的。