人道的医患关系

从传统医学朴素的整体观，经过还原论的生物医学，到生物、心理、社会医学模式的提出，反映了人们对医学认识的不断深入。尽管医学目前尚处在由生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转折过程中，但新的医学模式的影响将越来越大。这一医学模式将有利于改变单纯以生物模式为基础的医患关系的缺陷，有利于建立和谐的医患关系。

5.3.1　人的医学与医患关系

生物医学最大的道德问题是临床医学的“失人性化”。如前所述，医患关系的物化、分解与分离等技术化的影响是临床医学失人性化的基础，而主要表现在临床活动的医患交往方面。因此，恢复临床医疗的人性化、道德化，焦点还是在医患关系。建立生物医学中的人道的医患关系必须坚持以下一些原则：

①确立临床医学人的价值原则。在生物医学科学与商品经济充分发展的今天，经过一系列科学方法训练的临床医生，很容易在工作中把科学原则、技术要求乃至经济价值放在第一位，却忽视了临床医学中最重要的人的价值原则。

②坚持对患者全面负责。

③发扬人类共有的同情心。一个医生既要作能够与病人交流情感的朋友，同时又要做超脱情感的冷静的科学家。

④避免“科学主义”的影响。

⑤努力学习人文学科知识。

⑥提高处理人际关系的各种能力。

5.3.2　医生的形象与任务

在由医生与病人组成的医患关系中，医生始终起着主导作用，决定着医患关系的满意程度。医患关系冲突时，医生也往往是主要因素，此外，病人方面在维系稳定的医患关系中也有重要的作用。

（1）医生角色及作用

医生是一个很古老的职业。据文字记载，埃及在公元前16世纪便有专司治病的医生，中国在公元前14世纪便有了用药物治疗疾病的医生。然而，医生在现代社会中所具有的那种令人羡慕的社会地位，只是后来才出现的。特别是医学在20世纪的重大发展，具有良好效果的药物及诊疗器械的不断出现，大量的危重病人被掌握医学科学的医生所拯救，使得医生成为一种很有声望的职业。医生的职业优势是由多方面因素决定的，概括起来说有以下几个方面：

①作用的特殊性。医生不同于一般的科学家。他所掌握并运用的科学技术手段关系到人的生命安危，可以说掌握着人的生死命运。对于任何一个人，医疗服务是不可缺少的，生老病死人所不能免，特别是现代，人们对健康的要求大大提高，使医生职业更受到尊重。

②技术的复杂性。医学技术的应用关系到人的生死命运，而此技术本身又极复杂，既需要生物科学知识，又需要分科众多的医学科学知识，还要有相当的技术训练和实践机会。这些是由医学科学性质所决定的。就拿医学院培养学生的时间来说，比其他理工院校要长，在学制短的中国也需5年、6年以至8年。在美国，要取得医学博士学位的年限均在8年以上。医生职业培训用时最多，投资最多，也说明了医学技术的复杂性和重要性。

③权力的独立性。医学的专业性很强，一般非医学界很难干预，医学科学和医疗技术越是发展，这种医生说了算的专业垄断局面也就越明显。就一般医生来说，具有诊断权和处方权，也就是说医生有权决定一个人是否生病，有权决定治疗方案，有权决定是否需要住院或隔离，有权宣告病人是否死亡等。这一权力从根本上说，来自于医学上的判断，而医生可以不受外界干扰行使自己的权力。

医生的职业优势也促使人们和社会对每个医生提出了更高的角色要求和期望。日本大道安次朗曾指出“优秀医生”的条件，从病人角度考虑有六点：①诊断准确、处置得当，一句话，技术高明；②对患者亲切关怀，能耐心地帮助患者解除疑虑；③不问患者的年龄、性别和贫富，同等相待，有高尚的医德修养；④不仅医疗躯体，也注意到心理医疗；⑤能博得患者的充分信赖；⑥不搞药物包围与检查大战，即不是赚钱主义的医商。

这样的医生角色是社会和病人所期望的。

（2）临床医生的任务：治病与解除痛苦

临床医学的目的，或者说临床医生的任务是什么？这个看起来简单而又明确的问题，对许多医生来说，并非能给予满意的回答。绝大多数的医生将自己的责任仅仅限于治疗疾病，尽管医学道德要求他们关心、爱护、同情病人，但是这些道德规范总是游离于职业活动之外，而不是作为医疗活动的本身。临床医生的医疗任务和其对病人的道德义务常常是分离的。将临床医生任务限于诊断和治疗这一狭隘的范围内，是临床实践的一大缺陷。而这一缺陷的产生同现代医疗观点有关，甚至同与病人价值有密切关系的伦理学也有关联。现在不但应强调治疗疾病与解除痛苦的一致性，同时也应强调解除痛苦的独立性。以晚期绝症病人为例，当治疗他们疾病的希望已成为泡影时，医务人员治疗的义务便空有其名了，但医务人员对这类病人仍有临床义务，这就是尽量解除病人痛苦。从这里可以看出，解除病人痛苦应作为医务人员一个相对独立的任务提出。我们的临床医生往往忽视这方面的工作，他们能够倾心于对病人的治疗，当治疗成功或不可救药时，就认为自己工作已完成或结束。

在现代医学中，治疗病人显然被看作是医务人员的基本义务。但治疗为何种含义？是针对病，还是针对病人？是仅仅限于医疗手段的应用，还是包括心理安慰和鼓励？治疗显然有狭义和广义的范围。但人们常常是用其狭义的含义，即等于“treatment”（治疗）。临床医生的任务仅仅限于治疗，或者消极意义上的解除痛苦吗？《希氏内科学》总论中提到：“使病人感到舒适，得到安慰和消除疑虑，这是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。”毫无疑问，应把这方面内容包含在广义治疗范围内，相对于狭义的治疗，应该同解除病人痛苦一起构成临床任务又一重要的方面。

在西方传统医疗实践中经常使用“Comfort”一词，对理解临床的任务极有帮助。在《牛津英语词典》中，作为动词Comfort首要含义是在道德和精神方面的加强、鼓励、振奋、激励等；其次是增强体质，使人精力充沛，精神焕发，以及使人高兴或愉快，使人快乐、欣慰和有信心。该词现代含义是：“安慰悲伤或痛苦的人，减轻人的精神苦恼，安抚或减轻人的苦痛。”Thomas Pervival在其《医学伦理学》中指出：医生应该“给病人带来希望和comfort病人”。当时的“comfort”包含许多治疗活动。如通过直接身体接触安抚病人疼痛；使机体和脏器康复；在病人恢复期间鼓励和振奋病人精神，使他们感到愉快；提供道德和心理方面的支持；激励病人恢复他们的个性和以社会方面的潜力对付病魔；分享病人康复后的愉快和高兴；同时也分担病人面临死亡的悲痛。

《圣经·旧约》中也描述了与上相同的医疗活动，《圣经》中希伯莱语对于Comfort的一般注释同样是对医生作用的简明描述：

你们要使软弱的手坚强，

无力的膝稳固，

对胆怯的人说：

你们要刚强不要惧怕！

由此可见，过去的医学曾将Comfort作为临床医学的重要或主要任务，那么为什么现代临床医学反而忽视了这方面内容？宾夕法尼亚大学人文科学教授David Barnard认为：“在当代医学中，Comfort一词受到了冷落，许多现代医师认定他们的使命在于治疗疾病，而基本上放弃了给病人带来Comfort的天职。对于这些医生来说，Percival的医学伦理学规范仅仅反映了他那个时代医学的局限性。那时，医生不得不为病人提供Comfort，而今天，我们对治愈病人有更有效的手段。”Barnard教授还认为comfort已经开始被推到现代医疗实践的边缘地带。现代临床医师多少持有现代科学迷信，但也不能不承认总有一些医药无法医治的病人。人类尚未攻克癌症等顽症，又出现了风靡全球的艾滋病。因此，Comfort作为医学的目的，是对这类病人的医疗方式。正像一句格言所说的：“假如你对治疗疾病无能为力，至少也应该使病人舒适（comfort）。”

人道的医患关系要求生物医学恢复传统医学中使用过的Comfort，即关心、爱护、安慰病人，使病人感到舒适、鼓励病人等等。Comfort应同治疗一起成为临床医生的中心任务，治病与治人应该统一。临床医学的任务不仅仅是治疗疾病，而且应该包括解除病人痛苦，使病人舒适，得到安慰等内容，即使病不可救药，但对病人还要给予医疗照顾。