父权主义与医生干涉权

6.4.1　父权主义：传统与现代

（1）传统医学中的父权主义

父权主义（paternalism）也称家长主义。它是指为了另一个人本身的利益而不考虑或限制他的愿望和自由的行为和意志。这是一种限制自由的伦理思想。父权主义在家庭内常存在于父母与子女的关系之间。如孩子在玩火，父母去加以干涉，这是为了孩子的利益，不要让孩子“引火烧身”。对孩子玩火的愿望不予考虑，这就是家庭中的父权主义。这种父权主义有两个明显的特点：①仁慈的父母心中装着子女的利益。父母的所作所为都是为了孩子的利益。②父母不让子女就有关他们自己的问题作出决定，而是代替子女作出决定。

医学中的父权主义思想一直占据于传统医学和医患关系之中，在临床的医疗中由医生决定病人的医疗问题，医生的权威就如父亲在家庭中的权威一样是不可动摇的。当然，作为仁慈的医生心中始终装着病人的利益，在医疗决策中会把病人利益放在首位。但医生不会或认为根本不必考虑病人的意见和愿望，不会让病人自己就有关的医疗问题作出决定，而是代替病人作决定。如有的医生认为病人做肝穿刺对弄清病情有好处，有利于病人，但没有与病人商量，没有把可能有的副作用告诉病人，怕这样会引起病人不必要的恐慌。有的病人要求了解他有关疾病的真实情况，但医生认为告诉他患癌症或心脏病的实情后会产生负面影响。这些都是医学中父权主义表现。

父权主义在医学中的应用有其根据和理由。毕竟，医生与病人在医学知识和技能的拥有上的确存在很大差距。病人不懂医学，病人不能像医生那样知道如何诊断、治疗疾病并作出预测，加上病人患病后精神紧张、情绪不稳，身心处于不利地位，这些都影响病人的决策能力而使之不能作出合乎理性的决定。为了病人的利益，应该由医生作出决定，医生能够成为病人的医疗决策者。尤其是在急诊急救时，病人处于昏迷状态，病情紧急，没有时间征求意见，必须立即抢救，稍有迟疑都可能对病人有生命危险。这时父权主义是完全合理的。

（2）父权主义的衰落

在现代生物医学实践中，父权主义的衰落是与病人权利的兴起相伴随的必然现象。由于社会的进步和医学科学技术的不断发展，使现代医患关系发生了变化，还由于在现代医疗中，人们的价值观念有了变化，都使传统医学中的父权主义影响减弱。现代的病人越来越不喜欢那种一切都自己说了算的“家长式”的医生。

此外，还有诸多复杂的因素促使医患关系中父权主义伦理观的衰落。譬如：①由于先进技术在医学中大量应用以及医学越来越细的专业分化，医学中“见物不见人”、迷信技术、“治病不治人”、医患关系淡化等倾向的发展，社会上公众和病人怀疑医生能不能完全代表病人的最佳利益；②人体研究和实验中用病人作不道德试验的丑闻在西方国家有所揭露，也使社会上和病人怀疑医生能否完全代表病人的最佳利益；③由于市场经济对医疗卫生领域的冲击，以及医疗事故案例的爆光，社会和病人怀疑医院和医生能否真正维护病人的利益；④人们发现，虽然在医疗决策的技术方面，医生比病人懂的更多，但在医疗决策的个人价值取向方面，医生并不比病人懂得更多。例如临终病人是否愿意用带来极大痛苦的手术来换取延长几天的生命，只有病人才知道；⑤社会和人们更重视、更尊重个人对涉及自己的问题作出决定。

总之，从整体来说，父权主义对现代医学是不完全合适的。毕竟，病人不是小孩，他有自己完整的价值观念、价值取向、生活目标和理想，他有对自己的问题作出合乎理性决定的能力。生物医学伦理学不同于传统医学伦理学之一，就是取向从似乎理所当然的父权主义转向尊重病人的自主权。当然，这并不否认医学中父权主义在一定情况下、一定范围内仍然适用的客观事实。

6.4.2　父权主义与医生干涉权

（1）病人自主选择与医生义务的矛盾

在有关生命与死亡的生物医学领域，病人是否有决定一切的权利？倘若有，那么又如何来看待医生的自主权利。

【案例】6-4　医生强制手术对吗？

某患者，男，主诉“舌异常感”，被确诊为舌癌。医生未告诉患者病名，但说服患者入了院。癌症病灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医生将这一情况向患者家属说明：“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须切除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。术后，患者上告，要求医生承担责任。

该案例充分反映了病人自主选择权利与医生根据医疗经验以及对于病人义务而行使的医疗自主权利的矛盾。此类问题并不是个别现象，在临床实际工作中，诸如拒绝治疗、讲真话、保密等都会存在。

（2）对病人自主的限制

国内医学伦理学界在讨论对病人自主权的限制时，用了“医生干涉权”这个概念，并认为它是与医学中父权主义相关联的。所谓医生干涉权是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或为了他人和社会利益，对病人自主权（包括病人意愿、行为、决定）进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。医生干涉权是医疗中相对于医生一般权利而言的一种特殊的权利。医生一般的诊断治疗的权利服从于病人权利的基本要求，而医生干涉权这一特殊权利正好相反，它是在一些特定情况下，用来限制病人自主权利以达到完成医生对病人尽义务的目的。很显然，医生干涉权也包含有父权主义的两个特点：一是医生的行为是慈善的，一切都是为了病人的利益；二是有关决定由医生代替病人，而不是由病人作出决定。

其实，临床实践中病人的自主权利与医生的医疗自主权利均有其使用的范围，但当两者在某一个问题上发生分歧时，道德难题就产生了。

在现代生物医学中，父权主义的合理性是用来限制病人的自主权利。这种限制并不是传统意义上的单纯从医生主观愿望出发的父权主义，而是从除了维护病人利益以外的社会、公众利益考虑的父权主义。例如：

①拒绝治疗。病人有拒绝治疗的权利，但这种拒绝首先必须是病人理智的决定，同时必须得到有经验医生的认可。倘若拒绝治疗会给病人带来严重后果或不可挽回的损失，医生可以否定病人的这一权利要求。如一个患急性化脓性阑尾炎的病人，面临阑尾炎穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗；又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施。对此医务人员应耐心说服，陈述利害，劝其接受治疗，必要时可在取得家属、单位同意后，不考虑病人意见进行预定的治疗，但绝不能在不作任何解释的情况下采取强迫手段（对意识不清者或发作期重症精神病人例外）。

②讲真话。病人有对疾病认知的权利，病人希望能了解自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况以及预后好坏等，医生一般应尽说明的义务。但是，如果病人了解自己疾病的诊断及预后可能会影响治疗过程或效果，甚至对病人造成不良后果，医生不得不对病人隐瞒病情真相，而不考虑病人对疾病特定认知要求是必须和正当的。

③保密。病人有权要求医生为其保守个人秘密，但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时，医生的干涉权可以超越病人的这种权利要求。如病人患有特定传染病，病人有自杀的意念等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知有关部门和有关的人。

④行为控制。发作期间的精神病人或因外界刺激导致一过性精神失常的病人往往意识不清或丧失自知力，为了避免对己、对他人和社会可能的伤害行为，医生有权采用合理、有效、暂时的措施控制病人的行为。