知情同意的伦理分析

7.2.1　知情同意的伦理特征

知情同意在临床医疗和医患关系的应用中，具有以下三方面的伦理特征：

①义务性：医生帮助病人了解与疾病有关的信息、病人知情后协助医生诊疗，并在医生的帮助下作出相关医疗的决定，都意味医患双方所承担的义务。

②意向性：病人越来越希望更多地了解与自身疾病有关的医疗信息，能有更多的机会参与治疗的决定。更多的医生赞同病人的这种意向，认为这有利于医疗，有利于建立良好合作的医患关系。这种医患双方的共同意愿是现代医学所需要的。

③自愿性：知情是病人的自愿的要求，同意是病人自主自愿作出的，而不是在某种压力下（如强迫、权威、暗示）或欺骗下作出的。这是知情同意最为重要的特征。

义务性、意向性和自愿性是所有合伦理的医学研究中和临床诊疗中知情同意所共有的特征，这是知情同意的实践和对知情同意进行伦理分析的基本立足点。

7.2.2　知情同意的伦理条件

知情同意的运用应具备或符合严格的伦理学条件。

“知情”的条件包括：

①医生动机和目的完全是为了病人利益；

②有自主能力的病人有知情的自愿要求；

③医生向病人提供让其作出决定的有关病情的足够信息；

④医生向病人作充分必要的说明和解释。

“同意”的条件根据《纽纶堡法典》精神归纳为；

①病人有自由选择的权利；

②病人有同意的合法权利；

③病人对作出明智的决定有充分的理解力；

④病人有作出决定的充分知识。

如前所述，知情是同意的前提和基础，病人有效的自主选择能力的发挥依赖于他们在多大程度上知道他们正在考虑的治疗的可能好处、风险以及可能的其他替代性治疗。医生信息提供的多少、种类和方式是病人对接受或拒绝选择所依赖的。医生几乎能使任何药物的使用、手术、检查等听起来都是不良的，即使不是有风险的。例如，对青霉素所公布的警告、对干扰素治疗肝病的弊端、对普通扁桃体摘除手术的副作用等，如果这些副作用和风险的可能性不是相对应于好处来权衡，那么，一位病人就可能谢绝一项挽救生命的治疗。一般认为，从专业标准看，似乎只有医生才能准确地知道多少信息将不会对病人产生相反的效果，以致无法进行治疗和什么样的信息实际上同病人选择相关。关于应该提供的信息量的决定是一种医学判断，也是一种伦理判断。有时，提供过少会被认为是一种欺骗，提供过多又可能致使病人处于心理压力下作出不利的选择。一般应由病人的需要来衡量。而从客观要求看，医生应提供同一位具体病人的选择相关的任何信息，向病人说明将要采取的程序，并告知他内在的或伴随于治疗的任何重要风险或危险，这可以使得病人有能力对于是否放弃这种治疗作出理智而知情的选择。作为医生的义务，是让病人熟悉所有的风险，以及说明风险与好处各自的概率或所占的大概份额。从相互的医患关系和病人的自主权这两方面来说，医生都负有伦理学上的义务，尽可能的用简单明了的解释，让病人充分理解医生为他们提供的病情资料，对病人问题的回答应让病人理解，同时有可能的话，还应提供书面说明资料。在这一问题上，国外一些医院以征求意见表的形式，供患者过目和签字，其中内容包括：①用普通语言清楚地说明某项步骤及目的。②说明在这一步骤完成前、进行中和完成后患者会感到哪些不适、疼痛等重要信息。③说明采取这一步骤要用多少时间。④医生的声明：他们已判定，为了患者的最大利益和幸福，必须采取这一步骤，尽管可能由此造成某些不适或引起某些危险。⑤鼓动患者及家属提出他们想问的任何问题，并诚实而清楚地回答他们，使患者在签字同意时真正感到已获悉了一切情况。

病人在知情后的同意应该是完全、自愿和真正的同意，这才是有效的同意。在上述同意的条件中，“自由选择的权利”指病人诊疗中的选择、决定不受他人或其他因素的干扰，如病人接受临床试验治疗不是为了得到某种报酬；病人的行为不受他人强迫、暗示、欺骗和操作控制；有整个或部分地拒绝治疗的权利；不存在以前对医生或家属所作承诺的阻碍，即可随时收回原有的承诺；在治疗中遇到有伤害的情况下，病人有权随时中断治疗等等。对医务人员而言，则强调这种有效的同意是在不使病人或把病人降低为单纯的手段的情况（如强迫、欺骗、隐瞒等）下获得的。因为，这些做法本身已废除了同意的有效性。“合法的权利”、“充分的理解力”、“充分的知识”、“自主能力”均指病人自身的条件，包括伦理条件和心智条件。例如病人作自主决定的年龄必须达16岁以上；对16岁以下的病人的同意不能认可，而必须找其监护人同意。对一些精神发育缺陷的病人，不具充分理解力，也需监护人或代理人同意。病人必须有能力理解和辨识想要做的行为的意义和后果。因此，在临床上，医生对病人自主能力的评估在知情同意和治疗中起关键性作用。医生对病人是否有自主能力的判断常常决定了医生是否应该采纳病人对治疗的意向，是否考虑病人的选择。医生有权怀疑，甚至拒绝没有自主能力的病人放弃治疗的要求，因为他们的责任是保护病人免遭其有自主能力时不愿接受的损害。在临床实践中，这种自主能力的判断并不容易，需要医务工作者在实践中不断地积累经验，培养和扩充相关的知识和能力，关键的是要不断提高对病人自主权的尊重意识和对病人的责任意识。

真正有效的、完全自愿的同意，取决于体现医患双方特征的知情同意的伦理条件。就我国目前医疗的现状看，这种同意是需要努力做到的。然而，医患之间地位、知识和认识的差距，往往成为真正同意实现的障碍。

病人A：文化水平高、能力强，有自主意识

　　病人B：文化水平低、能力较差，缺乏自主意识

就家长式医生来说，一般视自己为绝对权威。尽管这类医生动机不错，都是为了病人利益，也是负责的医生，但在知情同意问题上可能就存在问题：对A类病人，尽管有自主判断力，但其作用往往被医生的权威所淹没了，在某种意义上这仍是一种被迫同意。而对B类病人，医生的意志就是病人的意志，这种同意有时不过是形式罢了。就民主式的医生而言，对于B类病人也能充分解释和说明，但可能是无效或效果不佳，这种同意有时最多只能说其是自愿的，但还不是真正的。“形式同意”不是说病人不自愿，只是这种自愿也是一种形式罢了。帮助这类病人理解、增强他们的自主意识，鼓励他们参与决定，多一点耐心，多一些民主，是医生应加强的工作。对有问题的（动机不纯）的医生而言，由于过分考虑自身的名誉和个人利益的得失，无论对病人A或病人B所作的同意都可能成为强迫的、欺骗的同意。由此可见，在知情同意上，医生的动机和目的纯正是十分重要的前提条件。

为了缩小医患之间在知情同意中客观存在的差异，使知情同意在现实各类病人中真正成为可能，医务人员除了应有的责任感和尊重意识外，还要注意以下几点：

①医生决不能出于为病人利益以外的其他目的和动机，把知情同意当作推卸责任的手段，或利用专业地位上、心理上、角色上的优势，欺骗和愚弄病人，或强迫或暗示病人接受自己的治疗。

②对文化水平低、自主能力弱的病人，医生有义不容辞帮助和教育的义务，而不是简单地强迫病人接受自己的观点和意见，或通过言词强制的形式来把病人置于不利的位置。

③让病人理解与提供足够病情资料是完全同等重要的事，对不同病人的有关信息应进行不同的说明和解释。如果医生在他采取的治疗方针的性质上无法用病人可理解的话来说明一切对病人有重大关系的事，那说明了医生的无能。

④适时适度告诉病情，包括适时得体的方式、正确的内容、准确的病情，尤其是告知将采取治疗的重要部分等都是非常重要的。毕竟，医学的处置并非百分之百正确，治疗的许多方面如手术是以损伤为前提的，医学处处存在意外情况，因此，医生在告知病人有关病情现状、治疗和预后等重要信息时不能过于自信而说话不留余地，这等于放弃了说明的义务。但也不要对可能的客观存在的不利情况过分宣染，任意夸大或缩小治疗的作用和危险的作法更是要禁止的。

7.2.3　知情同意的具体问题

知情同意的应用会遇到一些具体问题，如病人拒绝知情怎么办？知情同意有没有例外？提供多少信息算知情？病人丧失能力时谁代理更合适？知情同意可采取何种形式等等。

（1）提供信息的限度

在病人表示以前，提供多少信息才算合理，才能使病人知情呢？没有人怀疑，妥善的治疗可能需要医生与病人谈论病情时有所保留，如果说出全部真情就会不必要地增加病人忧虑，并可能影响到病人疾病的恢复或影响医疗的正常进行。如椎间盘突出症的病人，手术后可能会引起截瘫，医生如不告诉病人，一旦发生此并发症，病人很可能会打官司，如果把情况如实告诉病人，又会造成病人的恐惧心理。对这一问题，临床上一般要求医生贯彻因人而异原则、保护性原则和少而精原则。在向病人提供信息时，要从具体的年龄、知识、病情等情况出发，使其知情达到最佳限度，如对文化水平较低的病人，不必要作过多的、专业化的医学术语解释，即使解释也难使病人达到知情的目的。既要向病人讲清病情及各种治疗措施的利弊，又不能使病人受到巨大刺激，使知情同意成为病人心理上的负担。提供信息并不是越多越细越好，而是以能使病人了解医疗措施的主要利弊，能够加以选择为度，重要的是帮他们理解有关的信息。

（2）代理人同意

作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下的这些病人不可能真正的知情和作出理智的判断和决定，往往需要代理人或监护人同意。那么作为代理人谁有权威代表病人来选择？谁是病人的最佳利益的判断者？代理人一般应该是病人的至亲、近亲以及合法的监护人（包括由病人真诚任命或委托的合法的代理决策者）。在我国，选择代理人同意的顺序一般是家属—亲戚—朋友—单位领导，这一顺序往往不能颠倒。对代理人的要求一是本人要有行为能力，能够进行理智的判断；二是与病人无利益上的和感情上的冲突，即能够真正代表病人的利益。

（3）治疗特权

美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需（知情）同意。这是知情同意的一种特殊例外的情形。在急诊急救的情况下，医生一般来说可免于得到病人的同意，而具有治疗特权。因为，在急诊情况下往往为得到这类同意而做的延缓将会导致病人死亡或永久性机体或精神损害。而实际上，在急诊情况下，病人无论是清醒的还是昏迷的，有关医疗信息的交流由于种种的困扰几乎成为不可能，以至病人也无法作出有行为能力的选择。医生已被允许在这类情况下享有治疗特权免于知情同意而为病人提供救治以挽救生命或避免永久的机体损害。除非存在着某种先前的协议，否则，医生可根据医学的知识和经验提供治疗，即使后来搞清楚病人本人是期望得到不同的救治。这里，医生方面实际上充当了病人代理人的角色，是在一种特殊情况下的、享有治疗特权的特殊代理者。使用治疗特权在伦理学上可以得到支持和辩护。但是，治疗特权的行使需要医生的责任心作保障。