用药道德与滥用药物

9.2.1　滥用药物的伦理分析

临床上，违背医药学原理，或不符合病人病情及生理病理状况的用药，称为不合理用药或滥用药。世界卫生组织药物依赖性委员会给滥用药物下的定义是：“跟通常医疗实践不一致或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。”此定义的要点，一是治疗目的不一致的用药；二是不合常规的超量使用药物。临床上主要表现是：用药指征不明确，即没对症下药；违反禁忌用药；剂量过大或不足；疗程过长或过短；合并用药过多等。不合理用药和滥用药物的直接后果是：①药源性疾病增多；②药物性依赖增多；③医药资源浪费。

药源性疾病已经成为一种新的流行病，而不合理用药、滥用药是导致药源性疾病的最主要原因。在我国，每年因药物不良反应住院治疗的病人有250万人，在各科住院病人中发生药物不良反应的在500万人以上，尤其以抗生素的滥用最为突出。抗生素合理使用率还不到40％。1970年世界卫生组织就指出，全球有1/3的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用药和滥用药。不合理用药和滥用药的问题已引起世界各国的关注，纷纷采取相应的措施，对药物的安全和疗效进行必要的监护。1995年，我国在武汉成立了全国药物流行病学专业委员会，是对滥用药物引起严重问题的积极反映，以研究对策。

滥用药物的原因有以下三方面：

（1）医生源性

业务生疏，技术水平低，缺乏进取心，责任心不强是不合理用药、滥用药的根本原因。包括：①医生忽视病人用药史及特异体质；②忽视药物相互作用及配伍禁忌；③误用药物，如把无明确治疗目的的药物任意引进处方；④用药方法不当；⑤剂量不当；⑥用药种类过多。

（2）病人自身源性

病人在遭受疾病痛苦的折磨时，常常寄期望于药物。一是久病乱投药；二是迷信偏方、迷信洋药或昂贵药；三是不遵医嘱而乱用药。这主要是由于大众传播用药知识缺少，病人一般医药知识甚少，对药物的性能及毒害作用了解不够所致。

（3）社会及经济源性

药政管理制度不完善；药物报道和药物广告宣传虚假失实；医药商店不需处方，人们可随意买到药物；不合理的公费医疗制度；医院片面地追求经济效益等是社会性药物滥用的原因。当前更值得重视的问题是：不少的医院过分强调经济效益，而对临床用药的管理缺少力度，对医生各种不合理用药、滥用药作法网开一面。在不少医院的业务收入中，药品收入占了总收入的70％以上，有的甚至高达80％（国际上一般在50％以下），足以说明这一点。

滥用药物的问题无论是哪种原因引起，归根到底，并非是单纯的技术、水平问题，更是一个复杂的伦理道德问题。

9.2.2　用药价值观

现代药物对人类健康的作用功不可没。药物也是一把双刃剑，它既可以治病救人，延年益寿，也可以“杀人夺命”。任何药物的正负作用是相容并存的。药物起到的对疾病的治疗作用是用药的正价值；而在临床治疗中因药物或药物相互作用所引起的与治疗目的相悖或无关的不良反应、致使机体器官或局部组织产生功能或器质性损害而出现的各种症状即“药源性疾病”是用药的负价值。如20世纪50年代欧美各国2500多人因服用一种普通的止痛退热药——非那西丁而得了“非那西丁”肾病，500多人因此死亡；60年代德国的“反应停”事件、“阿斯匹林胃”以及近年抗惊厥药所致的婴儿缺陷等都是用药负价值的典型事例。

临床用药的价值在于用药后对于病人疾病治疗、预防和康复作用的大小，即药物是否在一定条件下、一定时期内解决了影响或危及病人的主要矛盾。有价值的用药并不意味着没有负效果。在评价一种药物的正负效果时，主要看药物自身正负效果哪一个是起决定作用的因素。若正效果大于负效果，便认为是有价值的用药。当然，必须排除医务人员技术不精、不负责任及经济、病人、社会等人为加大药物负性效果的因素。

这里，我们要区分不合理用药、滥用药与药物不良反应等不同情况。不合理用药、滥用药是失价值的、不道德的，也是违反科学原则的用药。而在正常、合理用药情况下发生的药物不良反应，则并不违反科学原则和伦理原则。因为，药物不良反应在医学上往往是未知的药害，或已知的但又不可避免、与正作用相伴行的药害，这些不良反应的原因、危害、解救办法都需要医学不断地去研究去发现。另外，药物对人的作用有着多样性和复杂性。一种新药的问世，其作用、剂量、用法等虽然是经过严格试验研究的，但等到新药上世后，在几十万、几百万人身上使用，情况就会变得错综复杂，往往一种药在上万人身上使用都很正常，而对某个人可能产生不良反应。医学发展至今，其能力仍然是有限的，不可能达到尽善尽美，任何事物都有两面性。药物不良反应正是药物两重性的负效果的一部分。然而，不能忽视，这种负效果的反应也有利于推进医学自身的发展，所以它的价值同样为科学和伦理学所肯定。有价值的用药不仅是对社会和道德价值而言，也是对科学价值而言。

9.2.3　用药的伦理思想和伦理原则

临床用药必须以拯救和维护病人的生命、治疗疾病、解除痛苦、促进病人身心健康为基本宗旨，符合这一宗旨的用药就是符合道德的用药。这一宗旨本身就贯穿了临床用药中动机和效果、目的和手段统一的辩证伦理思想。动机总是指向一定效果，虽然动机正确，但如果未能达到本应达到的理想用药效果而造成病人的伤害，是不合道德的；手段总是为了达到一定的目的，如果目的正确，但所采取的用药手段和方法不正确而延误病情或是加重病人痛苦，同样也是不道德的。道德的用药就是达到动机与效果、目的与手段的完整的统一。这是用药道德评价的基本立足点。

在临床上，一般认为能使疾病、机能障碍或不适消除、以恢复正常功能的用药、改善各种条件下的操作所用的药（如耳鼻咽喉科使用鼻膜镜前的表面麻醉用药以及手术中必需的麻醉药的使用）、特殊情况下的用药（如临床药理实验、临床实验性治疗的用药）、为了恢复健康而采用的滋补药、支持疗法用药等都是符合医学宗旨的道德用药。相反，为了医生自身利益和目的而不顾病人利益的不负责任的乱用药；为了个人的科研，采用欺骗病人的手段在他们身上试用医疗价值未确定的新药和对其没有治疗效果的药以获取资料；为了片面追求经济效益、增加医院利润收入而不顾病人病情发展变化需要的开大方、乱开方；迎合病人点名用药等都属不道德用药。

作为医生应十分注意强化用药的责任意识，临床用药应以科学和伦理学为基础，按最优化原则慎重选择用药。在用药的过程中，下面几方面是要重点考虑的：①严格掌握适应症；②安全有效；③用药个体化；④合理配伍；⑤近期疗效与远期疗效的一致性。