临床死亡与道德关怀

在死亡面前，无论人类采取的是积极的或是消极的、是主动的或是被动的态度和措施，无论人类如何追求“灵魂”不朽，上升“天堂”以生克死，无论医学如何发达，死亡终究是无法避免的。对于绝大多数人来说，死亡，毕竟是令人痛苦、令人伤心的事情。面对生命的最后沉沦和毁灭，尤其是当病魔把人的生命推进死亡的大门，医学又无能为力时。我们如何去帮助在临床上进入濒临死亡状态的临终病人度过生命的最后时刻呢？对临终病人如何进行最后的医学人道主义关怀呢？这就提出了临床死亡的伦理选择和临终关怀道德问题。

15.3.1　拒绝死亡：非理智的选择

医学自从诞生之日起，就一直被视为“生人之术”、“活人性命”，与死亡抗衡的职业。无论何时何地、何种情况，医学在死亡面前只有一种选择，即不惜一切代价地反对死亡。即使是病人进入了不可逆转的死亡状态阶段，医学也要采取“死马当活马医”的策略，与死亡抗衡到底。从表面上来看，这集中体现了医学的人道主义精神，但是，从本质上来说，对具体的病人来说并非如此。

【案例】15-2　爱琳必须活下去吗？

美国迈阿密市曾发生一起不寻常的诉讼案。一个女孩刚出生就被发现患有严重疾病，是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。这个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。即便实施了手术，女婴的膝关节以下仍将麻痹。爱琳的父母说：“我们要想到孩子的前途，如将受到什么样的社会压力和心理压力，以及对我们的负担。”最后他们决定不动手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动手术。

在爱琳是否做手术的问题上，为什么爱琳的父母与医院发生冲突？作为父母来说更多的是考虑爱琳存活后的生存质量，作为医院来说更多的是考虑保存爱琳的生命。从生存质量的角度出发，爱琳的父母不忍心让自已的女儿送去接受无穷无尽的外科手术而活着，所以选择放弃手术治疗，让其自生自灭。而医院则主要从生命神圣的角度出发，保存生命是医务人员义不容辞的责任，反对死亡是医务人员的神圣使命。所以，他们选择手术治疗来争取保存爱琳的生命。尽管他们明知，与此同时爱琳将会终生瘫痪，但他们也要坚持实施手术来保存终生瘫痪的生命。值得指出的是，这样做了给爱琳、给其双亲和社会将带来是喜还是忧，值得当代人深思。

这里我们不妨借助德国哲人贝克勒等所著《向死而生》一书对马丁之死的描述来加以说明：“马丁一生下来就是残废，8岁起瘫痪。他跑遍了诊所和医院，整天同轮椅、氧气瓶、听诊器打交道。当他的膝盖发痒时，自己却搔不得，要请别人代劳。他在床上不能翻身。如果想变换位置，也得请人帮助。马丁不久前死了，年仅14岁。他死得非常痛苦，是慢性窒息。他在生命终结时受苦很多，以致我要恳求您，上帝，请结束他的生命吧！缩短他的痛苦吧！许多人，其实所有认识并喜欢马丁的人都恳请您这么做。您终于使他摆脱了痛苦。上帝啊，我要向您发问，这个目光友善温馨可爱的孩子为什么要经受如此长久的痛苦呢？”这个问题提得好，如果不是借助医学手段，不是医学的努力，马丁的痛苦就不会维持这么长久。这个问题对我们的启示是：医学的举措不仅要追求动机的善良性，还要追求后果的人道性。在临床死亡中愚昧地绝对反对死亡是不明智的做法。

15.3.2　听任死亡：放弃治疗的伦理缺陷

临床死亡中的一个常见类型是听任死亡。听任死亡是指病人所患的疾病使其进入濒临死亡状态，无论采取任何医学手段都毫无效果，无法阻碍死亡的降临时，不再进一步加以医疗干涉，允许处于疾病晚期的临终病人自然死亡（natural death）。

【案例】15-3　听任死亡到来

某患者，男，67岁。因支气管肺癌术后半年继发肝癌入院。入院时患者神志清楚，呼吸急促，肝区持续疼痛。低热、重度黄疸、胸腔中度积液、肝脾肿大、大量腹水。入院后经常规治疗，症状逐日加重，疼痛难忍，虽每日使用杜冷丁300㎎、安定30㎎等，疼痛不减。患者反复强烈要求医生帮助致死，遭到医生拒绝后，患者及家属终止治疗自动出院。

只要对医学知识有一定了解的人都知道，对于上述案例中这类病人终止治疗意味着加快他的死亡进程。既然如止，为什么患者会要求终止治疗？家属和医生又为什么会同意终止治疗、任其病人自然死亡呢？从患者自身来说，身患绝症已一年之久，曾到南京等地大医院求医，但病情仍然逐渐加重，无治愈希望。自身所能忍受的痛苦已超过承受的限度，非死不能解脱。人总有一死，在病魔的折磨下，不可抗拒的死亡已经来临时，加上患者年达67岁，回顾一生，对社会、对家庭尽职尽力，死而无憾。在死亡到来时，人为了自身的利益可以选择死亡的时间和方式。基于这样的考虑，在医生不能帮助致死，患者只好以拒绝治疗的方式来摆脱难以忍受的痛苦。从医生方面来说，在癌症晚期，已无治愈的可能，无论他们如何努力，病人的死亡终究是不能避免的。他们只能在病人的生命终结之前给予对一些诸如对症治疗及支持治疗等安慰性措施，这样做的结果虽然能延长病人生存的一定期限，但是病人却要付出极大的代价（如使用大量的麻醉药也不能控制难以忍受的疼痛）。面对这种情况，患者及家属再三要求帮助致死是可以理解的。但是，在我国法律没有授权医务人员有帮助病人致死的权利的情况下，考虑到患者临近死亡，目前在痛苦中煎熬，现有治疗水平不能消除患者痛苦状况，对患者表示最深切的同情，同意患者放弃治疗是缩短其痛苦时限的最好选择。

当今，在我国的医疗实践中听任死亡的临床死亡形式，在不同地区和不同等级的医院里日益增多。一方面是人们对死亡的认识正在发生转变；另一方面这种临床死亡既满足了垂死者的需要，又避免了法律责任的追究。听任死亡的做法与绝对反对死亡的做法相比，虽然在理性上进了一大步，但是在伦理上却存在着极大缺陷。这种伦理学上的缺陷主要表现在：它虽然可以从客观上缩短临终病人的疼痛时限，但是它往往缺乏医学人道主义的临终关怀。绝大多数听任死亡的病人大多是在无可奈何的心身痛苦中死去的。

15.3.3　接受死亡：死亡文明的转折点

接受死亡是人类用理智战胜情感，用勇气战胜软弱的体现；是人类用千百年来一直逃避的目光第一次理性地正视人的生命的终点。在死亡已成为不可避免的事实面前，无论是临终病人或是其家属或是医务人员，在经历了反对死亡和听任死亡的选择之后，现在正在走向接受死亡的选择。

【案例】15-4　接受安乐死

荷兰代尔夫特城的一间宽敞的医院病房里，一位87岁的老太太端坐在一张洁净的病床上，她的背后垫靠着两只松软的枕头。在她的四周围着一大群人，其中有两位医生、一位护士和一位牧师，还有她2个子女和6个孙儿女。老太太辛劳一世，最后患上了癌症，此刻已到了她的临终之际。一位主治医师平静、也是最后一次地询问她：“你期望早死，你肯定了吗？”她微笑地点了点头，接着每个亲人向她吻别以后，这位主治医生给她注射了一支吗啡针剂。她很快地安然入睡，15分钟以后，医生又给她注射了一针致命的毒剂。10分钟之后，她平静地死去。

大多数肿瘤医师都清楚，许多癌症晚期病人骨瘦如柴，奄奄一息，他们不得不承受难以忍受的剧烈疼痛。而这个时候，所有的止痛药在肆虐的病魔面前往往已无能为力。为此常可听到病人疾呼：“让我死！”一位65岁的肝癌晚期患者胡某就这样说：“我已卧床很久，辗转多家医院均被判“死刑”。要不是公费医疗，我早倾家荡产了。现在厂里已为我花去了5万余元，子女也都快被拖垮了，我只想早点死去。”护理他的儿子说，看父亲被病痛折磨得死去活来，我心如刀绞，我完全理解他“安乐死”的请求。

不同的国家、地区和民族，由于越来越多的人对死亡采取接受的态度，而在生命终末阶段作出接受死亡的选择。这种选择不仅在理性上是可取的，在道德上更是进步的。这一选择象征着人类在死亡面前摆脱了“听天由命”的束缚，象征着人类在生命与死亡面前已从“优生”的实践迈向“优死”的选择。这一选择意味着人类在临床死亡面前，将采取积极态度从科学选择、伦理关怀、心理安慰、医疗支持、法律保障等综合措施来对待临终病人，使临终病人在良好的心身状态下终结其生命。