安乐死的历史与现实

16.1.1　安乐死的历史与现实

安乐死（euthanasia）并非是20世纪才出现的新问题，更不是今天所特有的新名词。

在原始社会里，一些原始的部落允许儿子杀死老人以防止老人临终的痛苦，并把这种行为视为是一个做儿子的应有的义务。古罗马时期，允许病人结束自己的生命，或允许请别人助死，或允许处置有缺陷的儿童。

在中世纪，由于基督教的盛行，不论出于什么动机，由人来结束自己或他人的生命都被视为是对上帝神圣特权的侵犯，因而自杀与结束病人生命都被绝对禁止。

但在文艺复兴以后，随着基督教的威严渐渐失去其神圣的权威性，社会对安乐死的态度也有了改变。17世纪，弗兰西斯·培根就不断地主张控制身体过程、或延长生命、或无痛苦地结束它。他认为延长寿命是医学的崇高目的，同时也认为安乐死也是医学技术的重要领域，医生可以为解除病人痛苦而加速其死亡。

20世纪初，一些空想社会主义者认为：对于患有痛苦而无望的疾病的病人，可以根据牧师和法官的建议，通过自杀或由当局采取行动加速其死亡；或为了节约有限的资源，以某些手段结束某些不适宜耗费珍贵资源的生命。进入20世纪30年代，欧美各国都有人开始积极提倡安乐死。著名的精神分析学大师弗洛伊德（S.Freud）就是以自愿安乐死的方式结束自己的生命。1936年英国首先成立了“自愿安乐死协会”。1938年美国成立了“无痛苦致死学会”。1944年在澳大利亚和南非也成立了类似的协会。

然而，正当安乐死在欧美各国得到积极提倡的同时，却被德国纳粹分子所利用，并使其遇上了恶运。1938年，希特勒收到一位畸形儿的父亲来信，要求杀死他的儿子，希特勒就此创立了一个强迫安乐死的纲领。次年春天，希特勒决定杀掉所有有生理缺陷的和身体畸形的儿童，并设立了一个“安乐死”的专门机关。之后，他更疯狂地把安乐死的范围扩大到精神不正常的成人。安乐死在纳粹德国的最终命运是演变为屠杀犹太民族、南斯拉夫民族和其他民族的手段。希特勒在1936～1942年的6年间里，用安乐死的名义杀死了数百万人，使得安乐死声名狼藉。

第二次世界大战以后，随着医学技术的进步和人们对生命的末端——死亡——的再认识的深入，到了20世纪60、70年代，安乐死又重新成为世界各国的热门话题。1976年首届国际安乐死会议在日本东京召开。会上美国、日本、澳大利亚、荷兰、英国的代表共同签署了《东京宣言》，该宣言强调应尊重人“生的意义”和“庄严的死”。宣言将人的生死权利相提并论，标志着人类对生命和死亡的认识进入了一个新的阶段。1980年“国际死亡权利协会联合会”成立。正是在这种背景下，1987年11月一部震撼人心的安乐死电视纪录片在前联邦德国的电视台得以播放。1994年一部名为《他自己选择安乐死》的电视片呈现在荷兰首都阿姆斯特丹电视台的荧屏上。

在我国，1988年7月在上海召开了全国第一届“安乐死”学术讨论会，哲学界、伦理学界、法律界、医学界、社会学界等学者对“安乐死”进行了深刻而激烈的讨论。1988年6月12日，上海《解放日报》报道了“安乐死在上海悄悄出现”；同年7月12日《中国青年报》也以醒目的标题，向社会披露了“安乐死正在悄悄进行”的情况；1990年2月2日《北京日报》以《她在安乐中死去》为题，报道了中国科学院计算机中心副主任周听英实行安乐死的经过；1992年6月广州的《开发区导刊》以重要的版面刊出《我为什么让母亲安乐死》的署名文章；1994年12月《健康报》头版头条刊登了《一个医生之死》的文章，评述了上海华东医院主任医生赵询梅身患癌症而自行安乐死的过程。可见，安乐死在悄悄地进行是客观存在的。

16.1.2　安乐死的种类

何谓现代意义的“安乐死”呢？到目前为止尚无统一的解释。正是由于概念的混乱而导致人们对安乐死的态度存在着极大差异，因而对安乐死的研究就应该严格定义其概念，明确其目的，澄清其种类，确定其对象，这是至关重要的。

安乐死的概念有广义和狭义之分。广义理解的安乐死，包括一切因为心身健康的原因致死、让其死亡以及自杀。狭义的理解则把安乐死局限于不治之症而又极端痛苦的病人。即对死亡已经开始的病人，不对他们采用人工干预的办法来延长痛苦的死亡过程，或为了制止疼痛的折磨而采取积极的措施人为地加速其死亡过程。我们现在所指的安乐死一般是指狭义的理解和从狭义的方面来处理的安乐死。为了更进一步的理解狭义的安乐死的实质，在这里我们有必要对现行安乐死的种类进行描述。

现行对安乐死最常见的伦理学分类是把安乐死分为主动安乐死和被动安乐死两大类：

（1）主动安乐死

【案例】16～1　中国安乐死第一案

1984年10月，患者夏某，59岁，被医院诊断为“肝硬化腹水”。1986年6月，病情加重，被送入某市传染病院肝炎科住院诊疗。经该院肝炎科主任、主治医师蒲某诊断为：1、肝硬化腹水；2、肝性脑病（肝肾综合症状）；3、渗出性溃疡并褥疮2～3度。入院后的第三天，病人烦燥不安，于1996年6月28日清晨开始昏睡，8时医院查房，夏某的儿子王某向该院院长雷某询问病情，雷某答：“病人送得太迟，已经不行了。”王听后，要求为其母实施安乐死，免受痛苦，雷回绝。9时，王某及其妹来到医生蒲某办公室，要求为其母实施安乐死，蒲先回绝，在王某兄妹表示愿意承担责任后，蒲开了100毫克复方冬眠灵的处方，注明家属要求“安乐死”，王某在处方上签了“儿子，王某，6月28日9点40分”的字样。护士长将处方退回医生办公室，拒绝执行。蒲又指令实习生为夏某执行处方，实习医生不从，但在蒲的斥责下，无奈违心地为夏某注射，实际只向病人的体内注射了75毫克。蒲又交代接班医生李某，“夏某若在12点尚未咽气，你再打一针。”后李某又开了100毫克复方冬眠灵的处方，让护士注射。夏某于29日凌晨5时死于病房。

主动安乐死（positive euthanasia）是指医务人员或其他人在无法挽救病人生命的情况下采取措施主动结束病人的生命或加速病人的死亡过程。结合病人的意愿和执行者的不同，人们又把主动安乐死划分为三类：

第一类是自愿—自己执行的主动安乐死。即当病人得知自己所患的疾病在现有的医学技术得不到根治的情况下，病情又在进一步恶变，死亡的来临已成为无法避免的事实，为了缩短死亡过程和减少死亡中的痛苦，病人依据自己的意愿，并由病人自己执行，选择采取加速死亡的方式而结束自身无法忍受的痛苦的生命。

第二种是自愿—他人执行的主动安乐死。这是一种病人在无法忍受病魔折磨，而医学又对其病魔无可奈何的情况下，由病人自己提出借助某些无痛苦的医学手段和措施主动结束其痛苦的生命或加速其死亡的过程的要求，而由他人执行（如医务人员或家属等）。

第三种是非自愿—他人执行的主动安乐死。病人没有许诺，完全是由医务人员或家属执行的主动安乐死。采取这种主动安乐死，常常以病人的生命不再有意义为前提，或以认定病人若有表达自己意愿的能力或是对自己的行为选择有判断能力，他一定会表达出求死的愿望为前提。

（2）被动安乐死

【案例】16-2　让患婴自生自灭

孕妇，28岁，临产时住进某市人民医院产科，并分娩了一位严重畸型男婴，该男婴除了严重的唇腭裂之外，还伴有严重室间隔缺损、房间隔缺损和左心发育不良。该男婴一出娘胎就离不开特殊的医疗措施维持生命。在医生向家长交待了病情，说明对此病目前无根治办法之后，家长考虑到婴儿即使能够幸存，今后将无法忍受一系列的躯体上的和心理上的极大痛苦和不幸，考虑长痛不如短痛，而向医生要求放弃对婴儿的抢救治疗。医生对家属的这一要求表示充分的理解，尊重家属的决定，中止了对该患婴的抢救，让患婴自生自灭。

被动安乐死（negative euthanasia）是指终止维持病人生命的一切治疗措施，使其自行死亡。国内外不少医院实际上早已实施。这基于：任何医疗措施对很多疾病的晚期都有无能为力的时候，应让这些病人在自然、舒适、尊严中离开人世。依据病人是否有安乐死的意愿，被动安乐死又分两种：

第一种是自愿被动安乐死。即垂死病人有安乐死的意愿，并正式向家属和医务人员提出以安乐死的方式加速其死亡过程，经医务人员的认可，然后采取停止一切治疗和抢救措施，而任其自然死亡。

第二种是非自愿被动安乐死。即在垂死病人始终未表示要求以安乐死的方式加速其死亡过程，实际上也无法表示意愿的情况下，停止一切治疗和抢救措施，任其死亡。

无论是主动还是被动安乐死，一旦确定了安乐死的两个前提：一是疾病不可挽救、不可逆转，处于濒临死亡阶段；二是肉体和精神的极端痛苦，那么，两者在伦理学上没有质的区别。对增加痛苦、延长死亡的措施，停用与不用是一样的，让病人自行死亡与主动结束病人的生命在意向和后果上并无差别。

关于自愿和非自愿安乐死的问题首先要区分两种情况：一是对有行为能力或意识清楚的病人，自愿与非自愿安乐死的区别是有重要道德意义的。必须得到他们自由表示的愿望或知情同意，如果病人没有表示安乐死的愿望和他的知情同意，对病人实行安乐死在道德上是绝对不能允许的。二是如果生命对于病人除了痛苦已无意义，而本人又没有行为能力，由别人代表他作出安乐死的决断不但是允许的，而且是必要的。

虽然，主动安乐死与被动安乐死在它们的表述上不同，但本质却是相同的。首先它们所表述的目的是相同的，即安乐死的目的在于避免死亡时痛苦的折磨，代之以相对舒适的感受，即改善死者濒临死亡时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。其次它们都是把安乐死作为生命过程中死亡阶段的一种良好的状况和达到这种良好状态的方法，而决不是把安乐死作为一种致死原因或致死手段来理解。即安乐死并不是生与死的选择，而是每个人必须面临的死亡方式的选择——安乐死亡还是痛苦死亡。再次是它们都把安乐死的对象限于濒临死亡的垂死病人。

综上所述，从医学伦理学的角度，可以给安乐死下这样的定义：患不治之症的病人（包括脑死亡者）在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的合理要求下，经医生鉴定认可，用人为的医学方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。

16.1.3　安乐死的对象

安乐死对象的界定对于清除安乐死概念混乱，并由此引起的一些不必要的争论起到至关重要的作用。根据上面对安乐死定义，我们知道，安乐死的对象仅限于患有不治之症并处于危重濒死状态的病人。然而，究竟哪些病人属于安乐死的对象呢？随着安乐死讨论的深入，不少人士已开始研究这个问题，并列出以下几类病人可以考虑属于安乐死的对象范围：

晚期恶性肿瘤失去治愈机会者。

重要生命脏器严重衰竭并不可逆转者。

因各种疾病或伤残致使大脑功能丧失的“植物人”。

有严重缺陷的新生儿。

先天性智力丧失，无独立生活力，并不可能恢复正常者。

患有严重精神疾病，又长期无正常感觉和知觉，经长期治疗也不可能恢复正常者。

值得指出的是：对于以上几类病人可以列为安乐死对象的讨论范围，至于能否作为实施安乐死的对象，目前仍有较大的争议，因为，医学的判断标准存在着较大的难度。以患有严重缺陷的新生儿为例，新生儿的缺陷达到何种程度才可确定为严重？才可认为对他实施安乐死是道德的和必要的呢？对此问题，美国曾经提出了三条标准：（1）不能活过婴儿期，已处于濒死状态；（2）生活于不可救治的疼痛中，直接治疗或长期治疗都不能缓解；（3）不具有最低限度的人类经验，对别人的照料在感情和认知上没有反应能力。