临终关怀与临终病人的医护

16.3.1　临终关怀的伦理学背景

临终关怀（hospice）就是对濒临死亡病人的照顾。其基本的思想和理念包括：帮助临终病人了解死亡，坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒死病人；尊重濒死病人的权利，满足濒死病人的意愿；重视濒死病人生命品质，维护濒死病人的生命尊严。

临终病人的痛苦是双重的。一方面是临终病人由于疼痛或其他症状造成肉体上的负担。另一方面也因面临死亡的不安和孤独，还担心与亲属的永别以及不能不丢下未竟的事业等等，必然承受着极大的精神痛苦。医务人员采取什么态度和方法对待这些面临死亡的病人，不仅对病人本人临终前的心理感受有直接影响，对病人死亡的方式有决定性意义，而且对其家属的精神、工作和生活以及对他人、对社会都会产生直接的和多方面的影响。可以说，临终病人医护是一件重要而富有意义的工作，临终关怀是医院和医生工作的人道责任。

临终病人医护的基本原则有两方面：一是以满腔热情和理解的态度对待临终患者，给予他们精神上的安慰和安抚。二是努力控制病人症状和减轻病人痛苦。此外，为临终病人提供良好的环境，得到家属配合，做好家属的工作也是临终医护必不可缺的工作。所有这一切，都给医务人员提出了更高的要求。只有具备高尚的道德修养，具有高尚的道德境界以及丰富的知识、深刻洞察力的人，才能胜任这一工作，才能为垂危濒死者及家属真正提供人道的、富有同情心的医疗与护理。

自从英国人桑德斯博士（Dr.Cicely Saunders）在伦敦首创世界第一座养护院（Hospice）后，这种接待临终病人的福利设施在世界范围内迅速扩展，形成了养护院运动。这种养护院的宗旨就是“维护生命的尊严，提倡病人的权利”，除了使临终病人能够得到第一流的现代医疗外，更重要的是能够在精神上、心理上得到最充分的护理和安慰，帮助病人能以最大限度的充实心情和安静情绪去迎接生命的最后一刻。临终病人是一种特殊的病人，因此，医学对这些病人的治疗、护理与对一般病人的治疗和护理是有重要区别的。如果不从社会、心理等方面把病人当成一个整体看，而一味采取单纯的治疗措施，只能给病人造成痛苦。

目前，临床上不少医生对临终病人的认识也像对一般疾病、一般病人的认识那样，仅仅限于书本上对该病人该病症状的描述和处理，对病人主观的内心感受往往未去作更深的了解，这方面的工作常常是被忽视的。

临终病人最需要的是家庭温暖、医生的安慰和关心、人与人的接触和没有痛苦。作为人而不是物，这些病人需要保持其身份，也要对事物做出选择，并从他人那里得到呼应。然而，他们经常遇到的则是四面冷冰冰的墙壁，态度粗暴厌烦、缺少安慰照料的医生。临终病人时时伴随着死亡的痛苦，这就要求医务人员要对病人和家属抱有极大的同情心，以谅解、宽恕的心情和态度去工作，给病人以最大的精神支持和希望，使病人在最后一刻仍能保持人的尊严，选择自己了却余生的生活方式。

16.3.2　对临终病人的责任

（1）控制症状、减轻痛苦

任何一种疾病到了晚期，都会有不再有可能治愈的时候。医生虽不一定能治愈病人，但应考虑到即使不能再作治疗，也应继续作好援助、照管工作。对处子多重痛苦折磨下的临终病人，转移原有的治疗目标是很有必要的。医生的积极性应放在援助、照管上，应把医疗从“治愈病人”转向安慰和关心照料他们，增加临终病人的舒服和快乐。这种医疗目标以控制临终病人的症状，减轻他们的痛苦为原则，强调适当的治疗，而不是一味强调采取非常手段，不惜巨大代价去抢救。在这种情况下，完整的治疗、非常的手段往往不仅是不必要的浪费，而且往往还会增加病人的痛苦。如晚期癌症病人不间断的化疗和放疗、无用的手术、多余的检查等都可能造成病人的痛苦。

临终病人（尤其是晚期癌症病人）的躯体症状中，最使之备受折磨的是疼痛，并往往达到难以忍受的地步。病程越长，这种疼痛越难以忍受，并会伴随或诱发精神上的痛苦。卡特莱特（Cart-Wright）等1973年对215名晚期癌症病人躯体症状的调查表明，87％病人把疼痛看成是最痛苦的症状。因此，对临终病人的医疗护理，把及时减轻或控制疼痛放在第一位无疑是正确的。这时候医生的首要责任是帮助病人解除疼痛造成的痛苦。在重视疼痛的器质性基础和有效的化疗、理疗的同时，掌握可能影响疼痛的心理因素，并恰到好处地应用心理学方法帮助病人缓解疼痛和改进对疼痛病人的护理工作，也是必不可少的。

对病人疼痛、便秘、呕吐、呼吸困难等躯体症状的控制，一是要做到及时和有效，二是应将当时能采取控制症状的最佳措施不厌其烦地告知病人，并且通过实际行动，使病人知道自己正处在医学的控制下。如果医生对于控制症状不积极，病人就会感到自己可能完全失去医学的监护而忐忑不安。医生对于病人的痛苦应防患未然，病人一旦开始遭受痛苦，就应积极主动地运用各种方法控制或减轻他们的痛苦。

有的医务人员对临终痛苦中的病人，往往忽视了病人此时此刻最特殊和最重要的需要——疼痛的解除，常常不给或限制病人止痛剂的应用。事实上，对临终病人采用这一方法是不当的。恰恰相反，在很多情况下要给予足量的、有效的止痛药，帮助病人解除疼痛的苦楚。

（2）帮助病人接受死亡的事实

临床病人的心理过程是复杂的。库布勒罗斯（Kubler-Ross）把面临死亡病人的心理分为五个连续的阶段，即否认期、愤怒期、协议期、优抑期和接受期。很多病人往往不承认自己病情恶化的事实，尤其是在否认期，但又总想在医务人员那里得到证实，千方百计打听自己疾病及预后。告不告诉临终病人的病情及预后？病人一旦问到时，医生应取怎样的态度？这是医务人员经常碰到并颇感棘手的问题。为很好处理这一问题，作为医生了解病人的性格特征而后决定是很有必要的。首先要熟悉病人以怎样的心情发问；其次重要的是掌握病人的性格，尤其是他的忍受能力。医生在主动、热情地与病人接触，从中了解病人心理状态的同时，还应向亲属详细探询病人以往的生活经历中对种种不幸遭遇如何处理的态度，了解病人对亲朋好友死亡时的感受等。一般说来，能冷静对待他人死亡者，也能理智、冷静地对待和承受自身面临的死亡。医生应以恰当的方式让各种不同情况的临终病人正视眼前的事实。

在另一种情况下，即使未对病人告知病名或预后，当病情发展到接近死亡时，病人对此也会有所感觉。病人在这种情况下对死亡的不安情绪在增长。此时，医生最紧要也是最困难的是帮助病人接受眼前的事实——死亡。有的病人很想把行将死亡的个人心情告诉医生，这时，医生应鼓起勇气与病人交谈死亡，应鼓励病人表露内心的任何感受、他的看法、他的价值观等。对这些病人的愿望应尽量给予满足。无可置疑，医生始终抱以理解和鼓励的态度，坦诚地与病人心情沟通，满足病人的心理需要，乃是临终医护的基础和精髓。

（3）掌握说明病情的最佳方式

对病人的病情如何说明，要谨慎从事。在考虑了病人的性格及其忍受能力等方面后，一般可采取“循环渐进式”的说明方法，自然而然地让病人知道自己疾病的性质。有些病人即使告知病情也能心情平静地长期和疾病抗争。而对那些凡事一丝不苟都想弄个水落石出这种性格的人，就得先判断其忍受能力，然而，逐渐告知真情。

医生在开始说明时的语言是重要的，最好能达到以下三方面的要求：第一，表明病人还不至于立即死亡，对病人的不安、紧张起缓解作用。第二，向病人表明今后的道路是迂回曲折的，并非一切都一帆风顺，与其让病人抱着一切都会顺利的不现实的期望，不如在开始阶段就给以一定程度的暗示，使之有思想准备。第三，表达出医生将和病人共同持久地与疾病作斗争的愿望，即使病情恶化，病人也会因感到医生正在为自己作最大努力而不失信心地积极配合。

另外，在告知病情前必须对日后的治疗方法、疾病的预后、可能的反应作好布置安排，以便对到时出现的症状及各种情况可以向病人作出符合科学的解释。然而要强调的是，医务人员哪怕一时不能告知真情，也不能信口胡说，否则会失去病人的信任。

（4）尽量满足病人的需要

临终病人对精神上的需要——理解、关心、安慰等是最迫切的。作为一个理解临终病人疾苦、恐惧不安与孤独感的医生，应能够在病人身旁坐下来，用充分的时间倾听病人谈话，单凭这一点就使病人在精神上得到很大的安慰。前面提到的英国伦敦护理医院，有200多名工作人员，为大约60名病人服务，他们与病人充分的接触，对病人无微不至的照应。人们常常可以看到护士医生挽着病人的手彼此聊天的情景。医生在交谈时还必须注重病人的情绪，要从病人的语调、声音大小、面部表情等方面随时想到注意观察病人内心的思想感情究竟如何，才能恰到好处、有的放矢地去为病人服务。

此外，临终病人需要足够的空间、舒适的床位以及周围环境的美化；需要保持与他人，尤其是与亲人、朋友的联系。因此，要允许病人呆在熟悉的环境里，同自己的亲属及所爱之物在一起，不限制家属探视的时间，不限制病人自己选择的饮食。

（5）照顾好病人亲属

1972年召开的“国际养护院指导会议”的口号是：“为濒死病人和家属着想。护理工作的对象必须包括病人及其家属。”在临床上这种情况是多见的：病人受到护理，而家属却被遗忘。病人死后，陷入悲痛的家庭依然存在。死亡与其说是对死者的不幸，更不如说是对生者的不幸。实际上活着的人对死者留恋带来的精神痛苦和为照料病人所承担的躯体、心理等方面的痛苦可以说超出临死者的自身体验。然而，这是常常容易被医务人员所忽视的。作为医务人员，在病人病危期间就要将病人和他的家庭视为一体，这样可以防止病人死后可能出现的许多问题。也就是说，家庭成员在病人临终前就经受了许多的哀痛，医生应尽可能地减轻家属的精神痛苦，使他们早日从失去亲人的痛苦和遗憾心境中解脱出来，回到正常的生活轨道。