患者,女,65岁。因糖尿病病史14年,右下肢水肿1年半、右足底皮肤破溃1年入院。患者无明确外伤史,病程中无双足疼痛及发热。近1年半,应用胰岛素治疗,监测空腹血糖为5.0～7.0mmol/L,餐后血糖为8.0～10.0 mmol/L。1年半前无明显诱因右下肢水肿、右足水肿明显并伴有皮温升高。在当地医院诊断为静脉炎、淋巴管阻塞,给予静脉输注抗生素(具体不详)治疗后无明显好转。1年前应用硫,酸镁湿敷右足底时,右足底皮肤出现约8mm×8mm大小破溃,在当地医院经美罗培南及头孢哌酮舒巴坦静脉滴注及局部换药治疗后,伤口未愈合。手、足麻木症状2年,无间歇性跛行及静息痛。
既往史:高血压病3年,双眼白内障手术8年。否认烟酒嗜好。
入院查体:体温36.7℃,血压140/70 mm Hg,体重指数(BMI):26.04kg/m2。心、肺、腹查体未见明显异常。右下肢轻度水肿,右足底可见2cm×2cm溃疡,周围皮肤角化明显,溃疡深面可见肌腱暴露,探针可探及骨,溃疡面有少量黄色分泌物并伴有恶臭(图18-2)。右足皮温34.8℃。左下肢无水肿,皮温32.3℃。双侧腘动脉及胫后动脉搏动正常。左足足背动脉搏动正常,右足足背动脉未触及。膝反射正常,踝反射未引出。左足震动觉及针刺觉正常,右足减弱。
实验室检查:血常规,白细胞3.22×109/L,淋巴59%,尿蛋白阴性;血尿素氮13.54 mmol/L,肌酐80μmol/L,尿酸640μmol/L;胆固醇4.9 mmol/L,三酰甘油5.4 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.41 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L;红细胞沉降率40mm/小时;C反应蛋白7.22mg/L;Hb A1c 7.3%。右足X线片示右跖跗关节结构紊乱,部分骨质结构缺如,第1跖骨基底部可疑骨折(图18-3);右足MRI(矢状位,图18-4)示右足部分骨质结构紊乱并软组织感染、关节积液。骨密度示重度骨质疏松。肌电图示周围神经病变。
图18-2 患者入院时右足临床表现(A)及双足对比(B)
图18-3 右足X线表现
右足X线检查(A、B)示右足跖跗关节结构紊乱,关节面欠规整、硬化、毛糙,关节间隙变窄,中间及外侧楔骨骨质结构不清,部分消失,内侧楔骨形态异常,呈一条块状,第1跖骨基底部骨质连续性欠佳,余跖骨基底部骨膜增厚,余组成诸骨位如常,骨密度减低,骨小梁稀疏,周围软组织未见明显异常密度影
入院诊断为糖尿病、糖尿病周围神经病变、夏科关节病、高三酰甘油血症、高尿酸血症。给予降血糖、降血压、调血脂、排尿酸治疗,足部创面给予清创、换药治疗,并嘱患者右足制动、减压。治疗21天后,右下肢及右足水肿消退,足底创面基本愈合(图18-5)。
图18-4 右足MRI(矢状位,A、B)
右侧舟骨、楔骨及骰骨结构紊乱,足背部、底部软组织肿胀,呈不均匀长T 1、长T 2信号。踝关节内可见少量关节积液(图中箭头所示部位)
图18-5 右下肢及右足水肿消退,足底创面上皮化
(许樟荣)
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