糖尿病足病患者心脏问题的病变情况

糖尿病患者的心脏问题主要有3个方面,即心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变和心肌病变,后者在临床上表现为心肌顺应性下降,收缩力下降,也就是心脏功能不全。

糖尿病心脏自主神经病变是严重的糖尿病并发症之一,是代谢异常和糖尿病微血管病变引起的全身神经病变的一部分,心血管自主神经受损可有静息心率加快、运动耐量减退、无痛性心肌缺血和直立性低血压等临床表现,甚至导致无痛性心肌梗死、心律失常、猝死等严重后果。客观检查可有QT间期延长、心率变异性降低、运动负荷试验ST段压低和心肌灌注缺损等。对心血管自主神经功能的检测沿用经典的心血管反射试验。约15%的1型糖尿病患者和约20%的2型糖尿病患者有心脏自主神经病变,63%的糖尿病患者存在心血管自主神经功能不全。

心脏自主神经功能不全可使发生心血管事件的危险性增加。流行病学研究显示,糖尿病心脏自主神经病变患者的病死率比无心脏自主神经病变的患者高5倍。对1015位糖尿病患者研究显示,无心脏自主神经病变患者的8年病死率是3%,而有心脏自主神经病变患者的8年病死率为33%。因此,心脏自主神经病变是糖尿病患者预后差的标志,临床危害性严重。

心血管自主神经病变症状不易被觉察,而周围神经病变症状比较容易被感知,在心律失常、糖尿病合并其他疾病如严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等,这些患者无法用基于心率变异性的心血管反射试验来评估心脏自主神经病变程度时,通过分析这两个不同神经系统病变的相关性,由糖尿病病情(包括周围神经病变情况)来推断心血管自主神经病变情况。

糖尿病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率是普通人群的2～4倍。糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉一般病变比较弥漫、累及支数较多、侧支循环少、闭塞发生率高,与一般冠状动脉粥样硬化性心脏病相比较而言,糖尿病患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病年龄较轻。随着糖尿病病程的延长,冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率增加、病情较重、发展快,心绞痛和无痛性心肌梗死发病率较高,心肌梗死急性期病死率高,陈旧性心肌梗死病死率高,尤其是失去激素保护效应的女性。由于糖尿病自主神经病变的影响,糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床症状通常不典型,以隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病和无痛性心肌梗死居多(占85.7%),无症状性心肌缺血的发生率高达50%～65%,容易误诊、漏诊。糖尿病足病患者的冠状动脉病变情况,目前没有研究资料,预计比普通糖尿病人群更严重。

糖尿病作为心力衰竭发生、发展过程中一个重要危险因素的观点已得到广泛认可。心力衰竭是一种非常严重的糖尿病并发症,DIABHYCAR研究显示,糖尿病合并心力衰竭患者每年的病死率是单纯糖尿病患者的12倍(36.4%∶3.2%)。另从已有的文献资料来看,在一些特定的糖尿病患者,如糖尿病足溃疡患者,心力衰竭的发病率及患病率均较高。

根据诊断标准的不同,糖尿病患者心力衰竭的发生率为3.4%～14.3%,而在糖尿病足病患者,情况变得更加严重。根据欧洲心血管协会的心力衰竭诊断标准,无溃疡的Wagner　0级心力衰竭发生率就已达到33.6%;Wagner　1～5级,心力衰竭发生率分别为42.4%、59.1%、64.7%、73.3%和87.0%,平均达64.3%。这些数据,在不同人群可能有一些出入,但总体说明在糖尿病足溃疡患者中,心力衰竭是一个严重的问题。