糖尿病足病患者心脏异常的诊治

1.糖尿病并发症筛查　心脏异常的临床表现大多数被糖尿病足溃疡导致的临床异常所掩盖。足部缺血和溃疡患者,基本活动都减少,心力衰竭者活动后气急主诉很少;足溃疡与肾功能异常导致的低蛋白血症引起足踝部甚至全身水肿、肺部湿啰音,这可能导致忽略心功能不全的参与因素。低蛋白血症同时导致心脏组织水肿,也影响心脏功能。发热、贫血、低蛋白血症、心脏自主神经病变与疼痛等因素一起导致患者胸闷与心动过速。

在足溃疡发病过程中,特别是在治疗过程中,由于血管活性药物的使用、心肌收缩力因心肌病变较差、营养物质与补液的增加,可能会使心功能异常加重,甚至诱发急性全心衰竭。一旦在诊治过程中,患者出现胸闷、心悸与气急,临床应高度重视,以免心脏问题进一步加重。

2.糖尿病足病患者心脏病变的诊断　直接导致糖尿病足病患者死亡的原因,大多数是心脏问题所致,明确是否存在心脏问题就显得十分重要。临床上,只要考虑到心脏自主神经病变和心力衰竭存在的可能性,根据现有的技术,临床诊断并不十分困难。

患者存在足部严重感染、全身情况差时,心率多呈窦性心动过速,这时病情危重,自主神经病变检查无法进行;若足病情况改善,感染控制,代谢改善,心率仍>90次/分钟,应高度怀疑心脏自主神经病变。由于足病的关系,多不建议行加重心脏负荷的检查,可以用动态心电图测定心脏的心率变异系数;由于心脏自主神经病变与远端感觉运动多神经病变关联密切,且严重性基本一致,临床上存在后者的,基本存在前者。

糖尿病足病患者下肢血管病变的发生率很高,实际上,患者的全身血管都可能存在问题,包括心脏。以糖尿病足病就诊时,应意识到患者可能存在冠状动脉问题。由于影像学检查中含碘造影剂本身对肾有一定的风险,若没有相应的与糖尿病足病不符的症状和体征,一般只做心电图、心脏超声与24小时动态心电图检查。治疗过程中,即使应用抗凝血药物,患者仍有可能发生心肌梗死。

不论患者糖尿病足病病情如何,都应评估心脏功能,由于详细的心脏检查在糖尿病足溃疡时很难及时完成,建议用Framingham心力衰竭诊断标准,即符合两项主要标准:阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第三心音奔马律、静脉压增高(>16　cm H　2　O)、治疗5天以上后体重减轻≥4.5kg;或符合一项主要标准及二项次要标准:踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝大、胸腔积液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心动过速(>120次/分钟),就应考虑心力衰竭的可能。

临床诊断可参照国内外的心力衰竭诊断标准,主要检查心力衰竭定量标志物(BNP)与心脏超声,根据这两个指标,可进一步判断患者心力衰竭的严重程度。

很多糖尿病足病患者符合Framingham心力衰竭诊断标准,但血液测定BNP或N末端B型脑钠肽前体(NPro-BNP)仅稍高,同时左心室射血分数>50%。

在心力衰竭的分类中,还存在一种左心室射血分数正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFNEF),《2007年欧洲心脏病学会心力衰竭和超声工作组对诊断LVEF正常心力衰竭的共识》提出该疾病诊断标准的核心需满足以下3个条件:①心力衰竭的症状或体征,仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据;②正常或轻度异常的左心室收缩功能,LVEF>50%,左心室舒张末容积指数<97　ml/m2;③左心室舒张功能不全的证据,包括有创评价左心室舒张功能不全的指标(如左心室舒张末压或平均肺毛细血管楔压等)和一系列无创评价指标(血流多普勒、组织多普勒)及心房颤动等。临床实际操作中,满足第3条较困难,多采用心脏彩色超声检查,可提示有舒张功能不全或左心室舒张末期容积与体表面积指数(left ventricular end-diastolic volume indexed to body surface,LVEDVI)≤97ml/m2作为诊断指标。这类心力衰竭患者的预后,与左心室射血分数低的心力衰竭患者几乎一致,都较差,临床上不能忽视。

3.糖尿病足病合并心力衰竭的治疗　目前没有治疗糖尿病足病合并慢性心力衰竭的临床循证医学证据资料,基本上按照心力衰竭治疗相关指南进行。一部分左心室射血分数基本正常的心力衰竭患者,也按照一般慢性充血性心力衰竭治疗,相关的药物治疗临床证据很少,临床疗效也较差。

由于糖尿病足病患者代谢不稳定,应用洋地黄时,应及时监测心律变化和测定药物浓度,以免中毒;利尿药用于常规治疗,除注意电解质平衡外,还要注意血压和对溃疡局部血供的影响;治疗过程中,若患者胸闷、气急加重,往往提示心肌缺血或心肌收缩力下降。患者任何心脏相关的症状和体征变化,尤其在应用扩血管药物和抗凝血治疗过程中,都是需要干预的信号;若经过治疗后心力衰竭相关临床症状和体征改善不明显,是预后差的标志。

(汤正义)