预防教育是糖尿病足病预防中最重要的一环,良好、有效的血糖控制方案是糖尿病足预防的基础。
糖尿病足病的预防教育具有一定的特殊性,教育者要具有相当的耐心、爱心及专业知识。其涉及的具体内容如下。
1.日常生活注意事项
(1)保持足部的卫生:每天用温水洗足,洗足之前先用手试水温,以免烫伤。不要用刺激性强的洗液。洗足后用棉毛巾尽量擦干并吸干趾缝中的水分,足跟涂润滑油预防皲裂。定期使用乙醇等进行足部消毒,特别是趾间的白霉、浸渍,足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗。
(2)要每天检查双足:有无肿胀、破损,注意皮肤的颜色、温度等。
(3)预防足部的外伤、烫伤、冻伤:要注意房间或周围环境的保暖,足部不能用热水袋或直接烤火取暖,更不能应用烤灯类物品。要适时修剪趾甲,但不宜过短,边缘磨钝,视力较差者不要自己修剪趾甲。不要自行处理“鸡眼”或自用刀片切割胼胝,更不能用腐蚀性药物处理“鸡眼”、足底水疱。不要过度在胫骨前及足趾间搔抓,以免引起局部感染。不要赤足在地毯或沙滩上行走,更不能赤足在室外,尤其是各种健身场所的卵石路等道路上行走。避免去拥挤的地方,包括公共汽车、地铁、购物场所,防止被人误踩。
(4)注意足部的保健,选择合适的鞋袜。户外活动时一定要穿具有保护作用的鞋,不能穿各种拖鞋,凉鞋的暴露部位也不能过多,穿鞋前应习惯性地检查鞋内是否有异物。选择浅色、棉质的袜子,袜口不能过紧,以免妨碍血液循环。
(5)每年到医院进行下肢及双足检查,通过专科医师的检查,可了解双足的状态,是否出现神经、血管的病变,对诊断和防止糖尿病足非常重要。
2.有关糖尿病神经病变的检查及治疗 严重的糖尿病神经病变可导致夏科关节病,由于其晚期只能进行手术矫形,且效果较差,很多患者只能进行截肢手术,因此,早期诊断是预防和治疗糖尿病足的关键。近年来,有不少学者提出在夏科关节病病变Ⅰ期之前增加一个炎症期(0期),其临床特点是关节红肿、发热及红斑,但无关节损害的表现。若关节稳定性下降,负重和炎症持续存在,则夏科关节病将从0期进展至Ⅰ期。若对0期病变及时诊断并采取合理的诊疗措施,则可预防骨和关节严重破坏,预防或减少及糖尿病足溃疡而导致的踝关节以上的截肢,提高患者的生存质量。预防和治疗夏科关节病,除了应用有关的药物治疗糖尿病神经病变外,主要是早发现、早诊断,诊断明确后,积极制动,应用全接触石膏及有关的替代产品进行减压治疗。
3.有关糖尿病血管病变的检查及治疗 见本手册相关章节。
4.护足鞋的应用 糖尿病足底压力的改变,一般认为与糖尿病周围神经病变有关,也与足部畸形有关:如
外翻,可导致局部压力增加1.5倍,而跖骨头突出,将承重由第1趾转移到跖骨头。
截肢(趾)由于改变了足的结构、功能及压力分布,可明显地改变足的受力,如第1趾截去,导致第2、第3趾关节活动度下降,使第2、第3趾跖关节局部受力明显上升,有可能导致新的皮肤溃疡形成。
研究发现,非糖尿病对照者、糖尿病患者及糖尿病神经病变患者之间相比,足部最大压力无明显变化,但最大压力分布却有改变。糖尿病外周神经病变患者的足弓、前足及第2跖骨局部压力明显增加,且与非糖尿病对照者相比有显著性差别。同时,第5跖骨区压力大于第4跖骨,在糖尿病神经病变组也有显著的升高。而前足/后足最大压力比值在糖尿病神经病变组中也显著上升,应用回顾性调查发现,当前足/后足最大压力>2.0,发生足溃疡的危险性明显增加。这种压力的改变与临床上压力性溃疡(神经性溃疡)多发生在前足,尤其是第1趾或第4、第5跖骨相关。
其机制有可能是由于神经病变导致足部肌肉萎缩,跖骨突出,受力改变,同时接触面积下降,导致足底压改变而使糖尿病患者容易发生足底神经性溃疡。
笔者对足底压升高的糖尿病患者进行研究,结果发现,在经过长时间(18个月)穿着护足鞋后,不但鞋内压有轻度的下降,最重要的是足底整体的压力有显著的下降。由于穿着护足鞋使患者对足部的保护更加重视,再加上每3个月定期的复查,参加试验的糖尿病患者虽具有更高的平均足底受压,但没有一位患者发生足部溃疡。提示护足鞋可保护糖尿病患者的足,减少糖尿病足部溃疡的发生。
糖尿病患者,尤其是有糖尿病神经病变的患者一定要穿合适的鞋,其原则是:①尺码大小合适,不能小,但也不能太大;②足底与鞋底之间无相对运动,同时,鞋底与地面也无相对运动;③3不要穿着鞋跟>5cm的高跟鞋(足底压力随体重的重心改变而改变,导致受力不均)、鞋底过高的松糕鞋(导致身体重心失衡,易扭伤足部关节)、夹足拖鞋(致使足结构改变,有可能损伤脊椎)、尖头皮鞋(挤压足趾,导致皮肤破溃、缺血)、超薄平底鞋(缺乏鞋底的缓冲作用,足底容易受伤);④鞋面要具有一定的硬度,才有保护作用;⑤鞋底要有一定的弧度,但鞋跟不能高。鞋底要有一定的厚度,也不能太软;⑥要有一个适合的鞋垫,有一定的厚度且比较柔软;⑦穿合适的袜子。
5.药物预防糖尿病足 目前,全身用药预防糖尿病足,主要是控制血糖、营养神经、改善下肢血液供应等治疗,局部皮肤尚无特别肯定的药物进行相关的预防。对于皮肤特别干燥乃至皮肤开裂的足,局部应用护肤品有益。
总之,预防糖尿病足病的发生,需要医师、护士、患者及其家属的长期坚持,同时要高度重视一些涉及鞋袜穿戴的细节性问题。
(杨 川)
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