慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜变薄或腺体萎缩,甚或肠上皮化生或不典型增生为主要病理特征的常见消化系统疾病,其发病随年龄增长而增高,且与胃癌关系密切,被公认为是胃癌的癌前疾病(状态)之一,中医药治疗本病具有一定的优势。本病属于中医学“痞满”“胃痞”“胃脘痛”等范畴。赵和平常采用分型辨治结合胃镜检查结果辅以对药治疗本病,现将其经验介绍如下。

1.分型辨治六法

(1)疏肝和胃法:此法适用于萎缩性胃炎早期,辨证属于肝气郁滞,肝胃不和者。症见胃脘胀满,得食更甚,痛连两胁,嗳气,恶心,大便不畅,善太息,舌红苔薄白,脉弦。证属肝气犯胃,胃失和降。治宜疏肝解郁,和胃降逆。方用逍遥散(白芍30g,当归15g,柴胡10g,白术10g,茯苓15g,炙甘草6g,薄荷6g)加减。挟有热象者加牡丹皮10g,栀子10g;周身乏力,食欲差者,加党参20g,白术20g;两胁胀痛者加川楝子10g,延胡索10g;嗳气呕恶者,加芦根30g,枇杷叶30g;反酸者加白及10g,海螵蛸15g。

(2)清胆和胃法:此法适用于胆胃不和证。胆为少阳属木,胃为阳明属土,胆火犯胃,则症见胆胃湿热之证。表现为胃脘胀满,恶心纳呆,嘈杂嗳气,困倦乏力,或寒热往来,大便黏滞不爽,舌质红,苔黄白厚腻,脉弦数或滑数。治宜清胆和胃,降逆化浊。方用三仁温胆汤加减。陈皮10g,法半夏15g,茯苓30g,炙甘草6g,枳壳10g,竹茹10g,杏仁10g,豆蔻10g,薏苡仁30g,厚朴10g,淡竹叶15g,通草10g,滑石30g,黄芩10g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g。热盛者加牡丹皮10g,栀子10g;呕恶者加黄连6g,紫苏叶10g。

(3)滋肝养胃法:此法适用于肝胃阴虚证。症见胃脘灼痛,纳食减少,似饥而不欲食,饭后饱胀,口干不欲饮,大便干燥,舌红少苔或有裂纹,脉细数或弦细。治宜滋肝养胃,理气止痛。方用一贯煎加减。枸杞子20g,川楝子6g,麦冬30g,生地黄30g,北沙参20g,当归15g,牡丹皮10g,山栀6g,海螵蛸15g,蒲公英30g,酸枣仁30g,佛手10g。大便秘结者加生何首乌30g,莱菔子30g;胃酸缺乏者加五味子10g,乌梅10g,木瓜10g。

(4)活血化瘀法:此法适用于久病入络,胃络不通之证。症见胃脘满闷或痛如针刺,痛有定处,按之加重,胸满烦躁,夜间加重,舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,脉细涩。治宜理气活血,化瘀止痛。方用胃宁2号方,即川楝子10g,延胡索15g,蒲黄10g,五灵脂10g,佛手15g,合欢皮15,焦三仙各10g,蒲公英30g。疼痛较重加白芍30g,炙甘草15g;伴肠上皮化生加败酱草30g,白花蛇舌草30g。

(5)清热泻火法:此法适用于胃热炽盛证。症见胃脘灼痛胀满,口干口苦,喜冷饮,或口气臭秽,或口舌生疮,心烦失眠,大便秘结,舌红苔黄,脉滑或滑数。治宜清热解毒,降逆和胃。方用五味消毒饮合清胃散加减。金银花30g,蒲公英30g,苦地丁30g,天葵子15g,白花蛇舌草15g,生地黄30g,当归15g,牡丹皮15g,升麻10g,黄连10g。大便秘结甚者加生大黄10g,芒硝10g(冲服);牙龈肿痛者加生石膏30g,知母10g。

(6)温阳散寒法:本法用于脾胃虚寒证。症见胃脘隐痛,喜温喜按,得食则舒,大便溏泻,畏寒怕冷,舌质淡红,苔薄,脉细弱。治宜益气健脾,温阳散寒。方用附子理中汤(炮附子10g,党参15g,白术15g,茯苓10g,炙甘草6g)加减。胃脘冷痛者加干姜10g,高良姜10g;腹泻者加补骨脂10g,葛根20g。

2.内镜下辨证用药　若见胃黏膜红白相兼,以白为主,黏膜见陈旧出血瘀点,病理示:轻、中度慢性萎缩性胃炎者,加当归、三七,制没药;偏红者加生地黄、牡丹皮;若萎缩伴急性活动时,见黏膜充血,水肿,糜烂者,加黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、苦地丁;胃黏膜苍白变薄,血管清晰可见,色暗紫,陈旧性血斑或瘀点,病理示:中度慢性萎缩性胃炎者,加蒲黄、五灵脂、党参、白术;胃黏膜呈颗粒样或结节增生,病理示:伴肠上皮化生和异型增生者,加穿山甲、刺猬皮、蜂房、山慈菇;胃黏膜伴见溃疡者,加白及、海螵蛸、瓦楞子、蒲公英;内镜下见有胆汁反流者,加芦根、枇杷叶;患者伴胃中灼痛者,加黄连、蒲公英、浙贝母。

3.常用对药

(1)徐长卿配合欢皮:徐长卿辛温,有较强的理气止痛作用;合欢皮甘平,功擅解郁和血,宁心安神,消肿止痛。赵和平体会徐长卿长于理气镇痛,而合欢皮擅长活血定痛,两药相配,气血并调,用于气滞血瘀之胃脘胀痛常获佳效。其常用量为徐长卿10～15g,合欢皮15～30g。

(2)佛手配合欢皮:佛手味辛、苦,性温,气味芳香,能理气醒脾,善疏肝解郁,行气止痛;合欢皮味甘性平,能安神解郁,理气活血止痛。两药相伍,气血并调,相得益彰,用于治疗肝气犯胃所致的胃脘痛有良效。常用量为佛手10～15g,合欢皮15～30g。

(3)附子配黄连:附子味辛甘,性大热,其性走而不守,通行十二经络,长于温阳散寒。黄连味苦性寒,为清胃火、除湿热之佳品。附子配黄连见于清·陈士铎的《辨证录》一书中的双治汤。两药相伍,寒热并用,相反相成,对于本病寒热错杂者有良效。常用量为附子6g,黄连6g,也可根据寒热的多少调节两药的比例。

(4)紫苏叶配黄连:紫苏叶味辛,性温,长于行气宽中,和胃止呕,《名医别录》载其“主下气,除寒中”。黄连大苦大寒,既能清热,又能燥湿。紫苏叶配黄连,寒温并用,辛开苦降,顺应胃气下降之性,乃和胃药之良方,适用于本病挟有湿热伴有恶心、呕吐者。本组药对见于薛生白的《湿热条辨》,其方为黄连三五分,紫苏叶二三分,煎服。赵和平常用量为黄连6g,紫苏叶10g。

(5)芦根配枇杷叶:芦根味甘性寒,长于清胃、生津、止呕,《本草经疏》载“芦根味甘气寒而无毒,甘能益胃和中,寒能除热降火,热解胃和,则津液流通而渴止矣”。枇杷叶味苦,性微寒,味苦能降,性寒能清,具有降逆止呕之功。赵和平认为,两药相伍,对于胃热或阴虚之呕恶俱有佳效。其常用量为芦根、枇杷叶各30g。

(6)砂仁配莱菔子:砂仁辛散温通,气味芬芳,其化湿醒脾,行气温中之效均佳,古人认为其为“醒脾调胃要药”。莱菔子味辛行散,消食化积,尤善行气消胀。两者相配名曰消胀散,对气滞湿阻、饮食积滞所致的胃脘胀痛及便秘有良效。常用量为砂仁6～10g,莱菔子20～30g。

(7)枳实配白及:枳实味苦、辛、酸,性温,长于破滞气,行痰湿,消积滞,除痞塞,为脾胃气分药。现代药理研究表明,枳实对胃肠道平滑肌有一定的兴奋作用,使胃肠运动的收缩节律增加而有力,达到通则不痛的效果。白及味苦、甘、涩,性寒。主要成分为白及胶及挥发油,质黏而涩。实践证明,白及的止血效果确实迅速,在胃内形成胶状膜,可以保护胃黏膜,使胃内酸性液体得到中和,停止外溢;还可消肿生肌,减轻疼痛,修复病灶。常用量为两者各等份,研面,每次5g,每日2次,饭前温开水送服。也可将枳实10～15g,白及15～30g加入汤剂中煎服,用于临床,每能获效。

(8)藿香配茵陈:藿香味辛性微温,《本草正义》载:“藿香芳香而不嫌其猛烈,温煦而不偏于燥烈,能祛除阴霾湿邪,而助脾胃正气,为湿困脾阳,倦怠无力,饮食不甘,舌苔浊垢者最捷之药。”茵陈味苦、辛,性微寒,茵陈苦泄下降,性寒清热,善清利脾、胃、肝、胆湿热,使之从小便而出。两药合用,芳化与清利并举,可用于本病挟有湿热者。其常用量为藿香10～15g,茵陈20～30g。

(9)酸枣仁配延胡索:酸枣仁味甘、酸,性平,有养心益肝,安神定痛之功。延胡索味辛、苦,性温,擅长活血,行气,止痛。两药相伍,镇痛、镇静、安神作用明显加强,尤其适用于胃脘痛而伴有烦躁、失眠的患者。其常用量为酸枣仁、延胡索各30g。