类风湿关节炎(rheumatoidArthritis,RA)是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病,以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。临床多表现为关节疼痛,90%以上的患者累及手指近端指间关节,如治疗不及时,常导致关节破坏,同时本病亦可造成心、肺、肾等多脏器、多系统损害,应引起临床足够的重视。
本病属于中医学“痹证”“历节”“风湿”“鹤膝风”等范畴,焦树德教授据其关节变形的特征将本病命名为“尪痹”,现已为多数学者所接受,但赵和平认为在本病发病的初级阶段即命名为“尪痹”仍然欠妥,不如能确诊为类风湿关节炎的即以类风湿关节炎命名,不能确认的仍以痹证命名,因为类风湿关节炎这一名称早已深入人心,百姓也容易接受,算作西为中用可也。
1.病因病机 《素问·评热病论篇》谓“邪之所凑,其气必虚”。正气虚弱是本病发病的内在因素。无论是禀赋不足、劳逸失度、情志饮食所伤,在机体正气亏虚的情况下,极易招致外邪侵袭,感受风寒湿热之邪,是本病发病的外在因素。内外合邪,邪气痹阻经络,气血不通,日久形成痰瘀互结之势,流注关节终至关节变形。如果患病日久,邪气内陷脏腑,可导致心、肺、肾等内脏的损害。
(1)正气不足:正气不足既包括人体气、血、精、津等物质的不足,亦包括脏腑功能的低下。气血是构成人体的基本物质,也是人体功能发挥的物质基础,气主煦之,血主濡之,气血亏虚则卫外不固,邪气易乘虚而入。本病虽然与各脏腑均有一定关系,但赵和平认为关系最密切者莫过于肝、脾、肾。因肝藏血主筋,肾藏精主骨,肝肾同源,肝血和肾阴互相滋养,筋脉和顺,则筋骨坚强。若肝肾精血不足,则外邪易乘虚而入,而痹病由生;脾主肌肉,主四肢,主运化水湿,为后天之本,气血生化之源,脾健则生化有源,肌肉才得以充养,水湿不易停留。脾虚则气血乏源,正气内虚,外邪易入,则易诸邪合而为痹。
(2)外感六淫:《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至合而为痹”。这是对六淫致痹的高度概括,也是中医学对痹证最为经典阐述,虽然历代医家对本病都有一定研究,但均未出其右。风寒湿邪乘虚侵袭人体,流注经络,留滞关节,使气血痹阻而成本病。本病的发生与季节气候的异常,居处环境的优劣,起居调摄是否得当均有密切关系。据临床所见,患痹之人,往往遇寒冷、潮湿的气候而发病,且往往因气候变化而加重或缓解,均说明气候变化异常是痹病发生的重要原因。如果居住在高寒、潮湿的环境,或长期在高温、水中、潮湿、寒冷等环境中生活、工作或汗出衣湿,冒雨涉水等,亦常致本病发病或加重。
(3)痰瘀交结:久痹不已,诸邪客于经络骨节,痹阻气血,津液不得随经运行,则“血停为瘀,湿凝为痰”。正如《类证治裁·痹症》所谓痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。痰浊与瘀血既是病理产物,又是导致疾病加重和反复发作的病理因素。痰、瘀具为有形之邪,痰瘀互结,如油入面,深入骨骱,导致关节肿大变形,僵硬不利,活动障碍,皮下结节等症,致使病情反复,缠绵难愈。
总之,本病的病因病机主要是由于正气亏虚,风寒湿热之邪外袭,痹阻经络,痰瘀互结,损害筋骨关节严重者可影响脏腑。本病多属本虚标实,日久往往寒热虚实错杂。
2.辨证论治 类风湿关节炎多为先天禀赋差,气血不足,肝肾精亏,复感风寒湿热等外邪,导致气血痹阻不通,造成局部甚或全身关节肿胀疼痛。本病以肝、肾、脾虚为本,风寒湿痰瘀为标,病属本虚标实,常常虚实寒热并存,证候错综复杂。
(1)寒湿痹阻证:症见肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。治宜温经散寒,祛湿通络。赵和平常采用自拟二仙蠲痹汤(淫羊藿20g,仙茅10g,狗脊20g,杜仲30g,桂枝10g,制附子10g,羌活15g,独活15g,防风10g,川芎10g,当归15g,鸡血藤30g,络石藤20g,砂仁10g,豆蔻10g)加减。关节肿胀者,加白芥子10g,僵蚕10g;关节痛甚者,加制川乌9g,细辛6g,蜈蚣1条;关节僵硬者,加僵蚕10g,蜂房10g。
(2)风湿痹阻证:症见肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。治宜祛风除湿,通络止痛。赵和平常采用羌活胜湿汤加减。羌活10g,独活10g,防风10g,白芷10g,蔓荆子10g,川芎10g,秦艽10g,桂枝10g,青风藤30g,鸡血藤30g。关节肿者,加白芥子10g,防己10g,以利湿消肿;痛剧者,加制川乌9g,细辛6g,以温阳散寒;痛以肩肘腕指等上肢关节为主者,加片姜黄20g,海桐皮20g;痛在膝、踝等下肢关节为主者,加川牛膝10g,透骨草30g。
(3)湿热痹阻证:症见关节肌肉肿痛,按之灼热,或伴发热,关节屈伸不利,口渴不欲饮,烦闷不安,舌质红,苔黄厚腻,脉濡数或滑数。治宜清热除湿,宣痹通络。赵和平常采用三仁汤加减:杏仁10g,豆蔻10g,薏苡仁50g,滑石30g,通草6g,淡竹叶10g,厚朴6g,半夏15g,海桐皮30g,汉防己20g,姜黄15g,鸡血藤30g,忍冬藤30g,土茯苓30g,蒲公英30g,全蝎10g。伴发热者,加生石膏45g,青蒿30g,以清解退热;关节发热甚者,加肿节风30g,白花蛇舌草30g,以清热解毒;关节肿甚者,加泽兰15g,猫爪草15g,以化湿消肿;关节痛甚者,加乳香10g,没药10g,以活血定痛。
按:本证多因患者素体阳气偏盛,内有蕴热,而感受风寒湿热之邪者,或风寒湿痹,久治不愈,邪留经络,蕴久化热所致。赵和平认为,热邪虽可速清,但湿邪难于速除,湿与热相搏,如油入面,胶着难解,故本证往往持续时间较长。若失治、误治,常可致骨质破坏。故治疗时尤需多加注意。本证多见于疾病的活动期,来势急,病情重,治疗时尤其注重清热除湿药物的合理应用。
(4)热毒痹阻证:症见关节局部红肿疼痛剧烈,触之觉热,得凉痛减,发热口渴,关节活动受限,屈伸不利,晨僵,肌肤出现斑疹或皮下结节,大便不爽或干结,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热解毒,化湿通络。赵和平常采用自拟牛角解毒汤(水牛角30g,蒲公英30g,苦地丁30g,天葵子30g,地龙15g,赤芍30g,鸡血藤30g,僵蚕10g,薏苡仁50g,桂枝10g,生地黄30g,砂仁10g,豆蔻10g)加减。高热甚者加生石膏45g;肿甚加防己10g,泽兰15g。
按:本证多见于素体阳气偏胜盛,内有蕴热或风寒湿邪久滞经脉郁而化热成毒者。方中重用水牛角凉血解毒,蒲公英、苦地丁、天葵子乃取五味消毒饮之意,甘寒解毒而不伤正,地龙、赤芍、鸡血藤活血通络,僵蚕、薏苡仁化痰祛湿消肿。单用解毒之品,恐有凉遏之弊,反佐以桂枝,辛温宣散,使热邪易透,湿邪易除。用生地黄者,以其长于清热凉血,且能除痹也。
(5)瘀血痹阻证:症见关节疼痛夜甚,或刺痛,活动受限,晨僵,肌肤干燥无泽甚或肌肤甲错,面色暗黑,口干不欲饮,舌质黯,舌边尖有瘀点,苔薄白,脉细涩或弦涩。治宜活血化瘀,通络止痛。赵和平常采用身痛逐瘀汤加减。当归15g,川芎15g,桃仁10g,红花10g,炙乳香6g,炙没药6g,香附10g,川牛膝10g,地龙10g,秦艽10g,甘草6g。
按:痹者,闭也,经络痹阻不通之谓,无论是RA病程的开始,还是在其漫长的病程中,瘀血痹阻都是存在的,故可见于任何证型。所以在RA的治疗中,活血化瘀药物的应用非常重要,RA之不同证型、不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品。
(6)痰瘀痹阻证:症见关节疼痛肿大,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下出现结节,舌黯紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。治宜活血行瘀,化痰通络。赵和平常采用化痰逐瘀汤(桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,生地黄30g,白芍15g,天南星10g,僵蚕10g,土鳖虫10g,地龙10g,鸡血藤30g)加减。血热者,加水牛角30g,牡丹皮10g;血虚者,加熟地黄30g;挟有痰热者,加黄芩10g,竹茹30g;挟寒痰者,加干姜10g,细辛3g;皮下结节者,加猫爪草15g,白芥子10g;肢体麻木疼痛者加桑枝30g,桂枝15g。对痰瘀互结留恋日久者,可加炮穿山甲3g(研面冲服),蜈蚣1条,乌梢蛇15g等破血散瘀搜风之品。
按:痰瘀既是病理产物,又可作为致病因素加重疾病。本证常见于RA病程之中晚期,其基本病机为正虚邪恋,痰瘀互结,痰、瘀、虚(肝、肾、脾)并存。
(7)肝肾亏虚证:症见关节肿大或僵硬变形,关节疼痛屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉或局部发热,舌红,苔薄白,脉沉弱。治宜补益肝肾,强壮筋骨。赵和平常采用独活寄生汤加减。独活30g,桑寄生20g,杜仲20g,川牛膝10g,细辛6g,茯苓10g,肉桂6g,川芎10g,当归10g,白芍10g,生地黄30g,甘草6g,防风10g,秦艽15g,党参15g。偏于肾阴不足,症见关节变形,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,口干咽燥者,加龟甲15g,熟地黄30g;偏于肝阴不足,症见筋脉拘急,屈伸不利,肌肤麻木者,重用白芍30g,加枸杞子30g,酸枣仁30g,麦冬10g;潮热,心烦易怒者,加知母10g,黄柏10g;伴气虚者可加黄芪30g,红参10g;兼见肾阳虚,症见关节冷痛,足跟疼痛,畏寒喜暖,四肢末不温者,加附子10g,鹿茸3g(研冲)。
按:RA发病日久,气血耗伤,肝肾精血亦亏,病情虚实互见,缠绵难愈,正所谓“久痛入络,久痛多瘀,久痛多虚,久必及肾”。故治疗起来亦应用扶正祛邪,独活寄生汤专为此种情况而设,既能补肝肾、强筋骨、益气血以扶正,又能祛风除湿通络以祛邪。方中独活与桑寄生为方中主药,宜重用。
(8)气阴两虚证:症见关节肿大,口眼干燥,倦怠无力,或有肌肉瘦削,舌红少津有裂纹,或舌胖大,有齿痕,苔薄白,脉沉细弱或沉细。治宜益气养阴,活血通络。赵和平常采用四神煎加减。
黄芪30～120g,石斛30～60g,远志15g,川牛膝30g,金银花30g,鸡血藤30g,生地黄30g,白芍30g,甘草10g。如气虚较明显,症见肌肉酸楚疼痛,活动后加重,神疲乏力,气短,动则汗出者,加用红参15g,白术10g;如阴虚较明显,症见口鼻干燥,口干不欲饮,选加麦冬10g,五味子10g,墨旱莲30g,女贞子20g;挟有痰瘀,症见皮肤结节者,酌加僵蚕10g,土鳖虫10g。
按:本证多由久病缠绵,伤气耗津所致。取效的关键在于黄芪,黄芪有补气生血,利水消肿之功,原方剂量为240g,根据病情可酌减药量,一般用30～120g即可,对于顽固难愈者,亦可采用大量。此外,患者久病,胃纳情况亦须重视,对于胃纳极差者,剂量不宜过大,并可酌加健脾理气之品,如砂仁、豆蔻、陈皮之属,以防壅滞。
(9)肝郁气滞痹:症见四肢关节肌肉疼痛,关节屈伸不利,呈胀痛或刺痛,肌肤麻木,喜叹息,易怒,口干口苦,夜寐多梦,神疲乏力,疼痛多与情绪波动有关,舌质暗红有瘀点、苔薄黄,脉弦细者。治宜疏肝解郁,理气活血,通络止痛。赵和平常采用自拟经验方丹栀效灵丹(牡丹皮10g,栀子10g,白芍30g,当归15g,柴胡10g,白术10g,茯苓10g,薄荷6g,丹参15g,乳香10g,没药10g,鸡血藤30g)加减。寐差者加合欢皮20g,首乌藤30g;痛甚者加酸枣仁30g,延胡索30g;痛久入络者加全蝎10g,僵蚕10g,土鳖虫10g。
按:明代《医学入门》中说:“周身掣痛者,谓之周痹,乃肝气不行也。”表现在肢体上,可出现以关节、肌肉疼痛为主要症状的表现,俗称“气窜筋”。《素问·痿论》说:“肝主一身之筋膜”。筋膜是联络关节、肌肉,专司运动的组织,若肝气郁滞,肝血不足,则血不养筋,而出现关节、肌肉疼痛麻木,屈伸不利等症状。故本证治疗的重点在于疏肝解郁,理气活血。方中丹栀逍遥散清肝火,疏肝气,令其气血条达,配以活络效灵丹及鸡血藤活血化瘀,通络定痛。
赵和平认为类风湿关节炎是一顽疾,有时寒热错杂,虚实互见,故临床当详察病情,或用一方一法,或多方多法并施,随证加减,不可胶执。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
