督脉灸对强直性脊柱炎有用吗

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种原因未明的,以中轴关节为主的慢性炎症为主的全身性疾病,以炎性腰痛、肌腱端炎和不对称外周大关节炎为特点。主要累及骶髂关节和脊柱,最终发展为纤维性和骨性强直,造成终身残疾。本病也可累及眼、心、肺等多器官。强直性脊柱炎是一种常见的风湿性疾病,多发生于10-30岁人群,发病高峰年龄为20-30岁,40岁以后发病较少见。本病多见于青年男性,男多于女,男性发病时往往症状较重,进展较快。该病有一定遗传倾向,其发病与HLAB27呈强相关,但男女患者的HLA-B27阳性率并无明显差异。强直性脊柱炎属中医学“骨痹”“肾痹”范畴。风湿病专家焦树德教授提出以“大偻”来指代强直性脊柱炎,现已得到中医学界的普遍认同。目前西医学治疗本病多采用“一线药”加“二线药”,但不良反应较大。而中医药对本病的治疗具有一定的优势。赵和平从事风湿病临床、科研工作30余载,在诊治强直性脊柱炎方面具有丰富的临床经验,现简介如下。

1.病因病机　赵和平认为,强直性脊柱炎病因病机虽然较为复杂,但概括起来不外虚实两端。虚主要指肾督亏虚,元阴元阳的不足,实主要是指外感之风寒湿热,内生之痰浊瘀血等病邪。本病多属于本虚标实。

(1)肾督亏虚:肾督亏虚,筋脉失濡,督脉不畅是发病的内因。肾主骨生髓,为先天之本,肾气充足则骨骼强健,邪不可侵。若先天不足,或房劳久病,肾精匮乏不能濡养督脉,则风寒湿热诸邪易乘虚而入,直中伏脊之脉,气血痹阻,筋骨不利而成本病,正如《素问·刺腰痛论篇》所言“足少阴腰痛,痛引脊内廉”。从发病人群看,本病以20-40岁青壮年男性多见,《素问·上古天真论》说:“丈夫三八,肾气平和,筋骨劲强;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮。”患者虽值肾气充盛之时,但若先天禀赋不足,后天饮食失调,或房劳伤肾,可致肾精亏损无以濡养经脉而致本病。督脉“贯脊属肾”“别绕臀”“循肩髆内,夹脊抵腰中,入循膂络肾”(《素问·骨空论》),可见脊柱与腰均为督脉循行部位。肾虚精少而肾阳不足,不能充养督脉,外邪乘虚侵袭,留于督脉,脊骨失养,关节不得淖泽濡润,则屈伸不利,僵直弯曲而成“大偻”。

(2)外邪侵袭:外感风寒湿热等外邪常是导致本病发生或加重的重要因素。《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”指出了风寒湿热等外邪为本病病因。《济生方·痹篇》曰:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也。”说明痹病是由体虚而感受外邪所致。风寒湿热诸邪(尤其是寒湿偏重者)侵入肾督,脊背腰胯之阳失于布化,阴失营荣,日久必致筋脉挛急,脊柱僵曲可生大偻之疾。

(3)痰瘀阻滞:清·王清任《医林改错》云:“凡肩痛、臂痛、腰疼、下肢疼或周身疼痛,总名曰痹证,明知受风寒,用温热发散药不愈;明知有湿热,用利湿降火药无功……实难见效。因不思风寒湿热入皮肤,何处作痛;入于气管,痛必定流走;入于血管,痛不移处;已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成风寒已散,明此义,治痹证何难。”指出痹证可由瘀血所致,实际上,血瘀证伴随于强直性脊柱炎的各期、各型。外邪侵入督脉,气血痹阻,则血滞为瘀,津凝为痰,痰瘀互结,深入经隧,日久则出现关节的肿痛、晨僵、活动功能受限等症。导致AS病程漫长,反复发作,迁延难愈。

2.辨证论治　在治疗上赵和平强调急则治其标,急性期以祛风散寒,清热利湿及化痰祛瘀为主;缓则治其本,缓解期以补肾强督为主,临床上常分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证和痰瘀交阻证3型进行辨证治疗。

(1)寒湿痹阻证:症见腰骶、脊背酸楚疼痛,上引肩背及臀髋,伴僵硬和沉重感,阴雨天、劳累后加剧,得热则痛减,或伴双膝冷痛,或恶寒怕冷,舌质淡苔白腻,脉沉弦或弦紧。治宜补肾壮督,散寒除湿,温经通络。常选用自拟经验方二仙蠲痹汤(仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊、附子、桂枝、羌活、独活、防风、当归、鸡血藤、络石藤、川芎、砂仁、豆蔻)加减。方中以仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊、附子温肾壮督,兼以散寒除湿。羌活、独活、防风祛风散寒除湿,配用当归、鸡血藤等养血活血之品,其用意有二:一为痹者闭也,诸邪痹阻经络,气血运行不畅每易致瘀,现代研究也发现,本病早期即存在微循环障碍;二可以制约诸般热药之燥性,以防过用耗伤阴血。

(2)湿热痹阻证:症见腰骶、脊背、髋部酸痛,僵硬,转侧不利,夜间尤甚,或伴下肢关节红肿疼痛,身重发热,口干口苦,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。治宜滋补肝肾,清热解毒,利湿通络。赵和平多治以自拟经验方牛角解毒汤(水牛角、蒲公英、苦地丁、天葵子、地龙、赤芍、鸡血藤、僵蚕、薏苡仁、桂枝、生地黄、砂仁、豆蔻)加减。方中重用水牛角凉血解毒,水牛角乃血肉有情之骨药,用于治疗风湿等骨病,有同气相求之妙。蒲公英、苦地丁、天葵子乃取五味消毒饮之意,甘寒解毒而不伤正,地龙、赤芍、鸡血藤活血通络,僵蚕、薏苡仁化痰祛湿消肿。单用解毒之品,恐有凉遏之弊,赵和平每佐以桂枝,辛温宣散,使热邪易透,湿邪易除。热之所至,其阴易伤,故配以生地黄,且《神农本草经》载“干地黄逐血痹,填骨髓,长肌肉,除痹”。

(3)痰瘀交阻证:症见腰髋尻或脊骨疼痛,固定不移,或见腰脊僵硬,屈伸不利,仰卧活动受限,或脊柱关节周围皮肤色暗,按之坚硬,肢体沉重或麻木,时有刺痛或木痛,舌质暗苔白腻,脉弦涩。治宜补肾壮督,化痰祛瘀通络。赵和平常选用自拟经验方鹿鳖壮督汤(鹿角、鳖甲、续断、淫羊藿、生地黄、杜仲、白芍、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、延胡索、鸡血藤、合欢皮、徐长卿)加减。鹿乃纯阳之物,鹿角为督脉所发,故善温壮肾督,鳖乃至阴之物,善于养元阴而清虚热,单用即有止痛作用。鹿角与鳖甲均为血肉有情之品,两者相配,阴阳并调。淫羊藿、续断、杜仲温补肾阳,生地黄、白芍滋补肝肾之阴,充分体现了张景岳“善补阳者,必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”的思想。痹证日久,邪气久羁,深入经髓骨骱,痰瘀痹阻,经脉不达,即所谓“久病入络”“久痹多瘀”。轻则疼痛不移,重则关节变形。故配用土鳖虫、僵蚕、蜈蚣等虫蚁搜剔之品,赵和平认为其穿透筋骨,通达经络,破瘀消坚之功远非草木之品所能及。

此外,赵和平在治疗强直性脊柱炎时,亦很重视外治。他常嘱患者用药渣蒸热外敷,或用川乌、草乌、伸筋草、透骨草、威灵仙、海桐皮、木瓜等药熏蒸,每能迅速止痛。赵和平治疗本病一般先让病人服汤剂,此急则治其标,待疼痛缓解后,常给病人配制丸药令其长服,此缓则治其本,常获佳效。

3.典型病案　黄某,男,30岁。2006年10月15日初诊。患者诉脊柱僵硬作痛10年,加重1年。患者近1年来脊柱僵硬作痛日益加重,晚上翻身困难,身体感到困累,起床时有强直感,坐沙发起来时腰弯曲僵硬,活动后有所好转,大便正常,畏寒,舌质淡,舌苔薄腻,脉沉缓无力。查HLA-B27(+),红细胞沉降率40mm/h。X线片:骶髂关节模糊不清。诊为强直性脊柱炎。证属肾督亏虚,骨骼失养。治以益肾壮督,疏经活络。处以鹿鳖壮督汤:鹿角15g,鳖甲15g,羌活、独活各10g,续断20g,淫羊藿20g,生地黄30g,杜仲30g,白芍30g,土鳖虫10g,僵蚕10g,蜈蚣1条,延胡索30g,鸡血藤30g,合欢皮20g,徐长卿15g。14剂,水煎服。并嘱患者用药渣蒸热外敷痛处,且避风寒湿,坚持适当活动。

2006年10月30日二诊:药后脊柱僵硬强直疼痛渐减,食欲较差,舌质淡红,舌苔薄腻,脉细,上方加白术30g,陈皮10g。14剂,水煎服。以上方加减共进药70余剂,症状得到改善,病情稳定。上方加葛根20g,炮山甲5g,鹿衔草20g,共取10剂配成水丸,每服10g,每日2次,以巩固疗效。随访3年病情未再进一步发展。