产后风湿病

产后风湿病是指产后(包括流产、小产)百日内发生的肢体肌肉关节、疼痛、重着、麻木或功能轻度受限等症状的一种疾病。患者常因遇冷、受潮、劳累及天气变化加重,多伴有畏风怕冷等症状。本病是一种临床常见病、多发病,对女性危害极大。但在中西医风湿病学中较少论及。本病常缠绵难愈,给产后女性造成了极大的痛苦。本病化验风湿免疫方面多无异常,一般对关节、肌肉及骨骼等组织结构不构成实质性损害。很多患者常迁延数年至数十年而难以根治。

1.病因病机　产后风湿病发生在产褥期或产后百日内,由于产后机体气血虚弱、肝肾不足,筋脉失养;或感受风寒湿热之邪;或瘀血阻滞经络,或病久体虚,复感外邪,内外相引,病邪日深。尽管其致病原因繁杂,但归纳起来,赵和平认为,本病大多属于本虚标实证,其病因病机可概括为“正虚亏虚”“外邪入侵”及“血瘀阻滞”3方面。

(1)正气亏虚:产褥期正气虚弱是产后风湿病发病的重要因素。产后气血不足,脏腑功能低下致脏腑功能失调,易导致风寒湿邪乘虚而入而发病。产后身体虚弱,气血不足是本病发病的主要内在因素。妊娠期大量的气血孕育胎儿,易致孕妇气血不足;产时及产后失血、产伤、难产或剖宫产耗损精气,加重气血亏虚;产后恶露不净,气血再伤,更加重气血亏虚,导致“百节空虚”。脾主肌肉,脾虚则肌肉失养,肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚则筋骨失濡,诸因素均可导致“不荣则痛”。气血虚弱,脏腑亏虚,再加之起居不慎,风寒湿邪乘虚而入,痹阻经络,“不通则痛”。

(2)外邪入侵:外因是本病发生和加重的重要因素,当今,产妇分娩后几乎都要输液,冰凉的盐水或葡萄糖注射液亦可致寒湿入侵。如产后居住环境潮湿,或分娩在春、秋、冬之季,室内过冷或过暖,衣被增减失宜;或产期在盛夏炎热之时,室内空调温度过低、电扇吹风,则皆易感受风、寒、湿、热诸邪,邪气痹阻经络而发病。

(3)瘀血阻滞:分娩后,因产伤、外邪入侵及产时元气大伤无力送胞,以致恶血或胎衣胎胞滞留胞宫,不能及时排出,瘀阻为患,可引起恶露不净,致产褥期少腹疼痛。《陈素庵妇科补解》曰:“产后遍身疼痛,因产时损动,气血升降失常而留滞关节,筋脉引急,是以身疼痛也。然即遍身作痛,则风寒瘀血十有五六……”。因此,产后身痛,气血亏虚固然为其主要原因,但瘀血为害亦不少见。“产后多瘀”亦是产后风湿病的主要病理特点之一。

2.辨证论治　产后风湿病虽以正虚为主,但亦多挟有邪实,扶正祛邪不可偏废。当根据产后伤血、气血不足、肝肾亏虚、多虚多瘀的特点,本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,除运用祛风、散寒、除湿、清热、逐瘀等祛邪诸法外,时刻不要忘记益气养血,滋补肝肾等法。并遵循补而勿滞,滋而不腻,香而勿燥,风药勿过辛散,祛湿勿过刚燥,清热勿过寒凉,逐瘀勿伤气血等原则。

(1)气血两虚证:症见遍身关节疼痛,肢体酸楚、麻木,时轻时重,甚至筋脉挛急,肌肉动。并有头晕、气短、心悸、自汗等症。舌质淡嫩,苔白或少苔,脉细弱或细数。治宜益气养血,活血通络,祛风除湿。方用赵和平经验方八珍五藤汤(黄芪30g,党参30g,白术30g,茯苓15g,炙甘草10g,熟地黄30g,当归15g,川芎10g,白芍15g,鸡血藤30g,络石藤15g,首乌藤30g,海风藤30g,青风藤15g)加减。关节痛重者,加姜黄15g,海桐皮15g;关节筋挛急、麻木者,加伸筋草30g,桑枝30g;易汗出者,加生牡蛎30g(先煎),淮小麦50g;畏寒甚者,加炮附子10～30g(先煎),干姜10g;食少纳差者加生谷芽30g,鸡内金10g。

按:妊娠养胎及产时耗气伤血,均可致气血亏虚。如此时风、寒、湿诸邪乘虚而入,痹阻经脉,肢体、筋脉、关节失其温煦濡润,则会出现遍身关节疼痛,肢体酸楚、麻木,甚则筋脉挛急。脾胃为气血生化之源,故方中用黄芪与四君健脾益气,使气血生化有源,四物汤养血活血,血行则风自灭。诸藤长于通经入络,祛风湿止痹痛。诸药合用共奏益气养血,活血通络,祛风除湿之功。

(2)肾阳亏虚证:症见周身关节冷痛,屈伸不利,四末不温,畏寒怕冷,甚则关节肿胀积液,面白无华,气短乏力,形寒肢冷,腰背酸痛,下肢酸软,足跟冷痛;或有腹胀便溏,或五更泄泻。舌质淡苔白,脉沉细而弱。治宜温补肾阳,祛寒除湿,通络止痛。方用赵和平经验方二鹿汤(鹿角10g,鹿衔草30g,淫羊藿30g,炙川乌10g,熟地黄30g,威灵仙15g,全蝎10g,白术15g)加减。湿重者加薏苡仁30g,茯苓15g;风盛者加僵蚕10g,防风10g;寒重者加附子10g,麻黄10g;关节积液者加猫爪草15g,土贝母15g;下肢沉重疼痛者加木瓜15g,川牛膝15g;挟有痰瘀者加土鳖虫10g,僵蚕10g。

按:赵和平认为,肾为先天之本,为卫气之根源,卫气虽源于脾胃,而实根于肾阳。产后往往气血大伤,如素体阳虚者,再感寒湿之邪,如雪上加霜,寒湿凝滞,气血运行受阻,故周身关节冷痛,屈伸不利。寒湿之邪流注关节,轻则肿胀疼痛,重则形成积液。腰背冷痛,形寒肢冷,下肢酸软,足跟疼痛,五更泄泻等均为肾阳虚衰,温煦功能减退所致。方中鹿角、鹿衔草、淫羊藿温补肾阳,熟地黄滋补肾阴,川乌祛风除湿,散寒定痛,威灵仙、全蝎善走通行十二经络,白术健脾以强后天之本,以绝生湿之源,且能助运化以促进药物的吸收,诸药合用,以温补肾阳为主,先后天并调,对肾阳不足,寒邪明显的产后风湿痹痛多有良效。

(3)肝肾阴虚证:症见肢体关节肌肉疼痛入夜尤甚,屈伸不利,筋脉拘急,肌肤麻木,腰膝酸软,运动时加剧,日久则关节变形,形体消瘦,或口干心烦,头晕耳鸣,或失眠多梦,烦躁盗汗,两颧潮红,五心烦热,便干尿赤,舌质红苔薄或少,脉虚数或细数。治宜养阴增液,蠲痹通络。方用赵和平经验方增液蠲痹汤(生地黄30g,玄参30g,麦冬30g,石斛30g,当归15g,姜黄15g,海桐皮30g,桑枝30g,络石藤15g,鹿角10g,陈皮15g)加减。上肢关节疼痛者,加桂枝10g,羌活10g;痛甚者加全蝎10g,延胡索30g;口干喜饮者,加麦冬10g,五味子10g;盗汗者,加生龙骨、生牡蛎各30g,浮小麦30g;耳鸣甚者,加磁石30g,石菖蒲10g;肾阴虚甚者加龟甲15g,鳖甲15g;腹胀者加砂仁10g,豆蔻10g。

按:此类患者多素体阴虚或久用祛风除湿,香燥之品耗伤阴液。女子以肝为先天,体阴而用阳。产后伤阴耗血,肝肾同源,肝阴不足肾阴亦衰,筋脉、肌肉、脏腑皆失其濡养,故关节疼痛,屈伸不利,筋脉拘急,昼轻而夜甚;腰为肾之府,肾开窍于耳与二阴,肾阴亏虚,则腰膝酸软,头晕耳鸣,便干溺赤;舌质红苔薄少,脉虚数或细数皆阴虚内热之征。方中增液、石斛养阴增液,濡润经脉,当归养血活血,姜黄、海桐皮、桑枝、络石藤祛风湿、通经络,鹿角温肾阳促进阴药的吸收,陈皮理气,防止诸阴药滋腻,阴液得充,经脉得养,则痹证自除。高立珍副主任医师据此方重用石斛,加全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫蚁搜剔之品制成丸剂,名之为“石斛蠲痹丸”,治疗产后风湿病证属肝肾阴虚者取得了较好的效果。

(4)外感风寒证:症见全身肢体、关节、肌肉疼痛,以肩背、肘、腕、手等处为主,肌肉酸楚,屈伸不利,或痛无定处,或冷痛剧烈,得热则缓,或有肢体关节肿胀、重着、麻木,畏寒恶风,舌质淡,苔薄白。治宜益气健脾,活血通络,温经散寒。赵和平常采用趁痛散加减。黄芪30g,当归10g,白术15g,炙甘草6g,肉桂6g,独活15g,怀牛膝15g,薤白10g,生姜5片。上肢疼痛者,加桑枝30g,桂枝10g,片姜黄20g;气短易汗出者,加生黄芪30g,红参10g;下肢痛重者,加独活30g,防己15g;膝关节疼痛者,加鹿衔草30g,伸筋草30g,透骨草30g;若偏于瘀者,加土鳖虫10g,鸡血藤30g以增活血行瘀,宣络止痛之效;肾虚者加鹿角胶15g,龟甲胶15g以补肾填精。

按:产后气血亏虚,风寒之邪最易乘虚而入,留滞关节,气血痹阻不通,筋脉失养,故关节疼痛,屈伸不利。方中黄芪、当归益气养血,白术、甘草健脾助运,以资气血生化之源,牛膝、桑寄生补肝肾,强筋骨。肉桂、薤白、独活,皆具辛温之性,温阳益气,祛风行血止痛。诸药合用,共奏益气健脾,活血通络,温经散寒之效。

(5)寒湿痹阻证:症见肢体关节肿胀,重着、酸楚、隐痛,屈伸不利,肌肤麻木,倦怠乏力,以下肢尤甚,胸闷脘痞,腹胀纳呆,大便不爽或溏稀,或畏寒腰痛,四肢逆冷,舌质淡,苔白滑,脉细弱或濡缓。治宜健脾祛湿,养血活血,散风通络。赵和平常采用路志正经验方温经蠲痹汤(生黄芪30g,当归15g,桂枝15g,白芍15g,炒白术10g,茯苓10g,附子10g,防风10g,老鹳草30g,桑寄生15g,红花10g,甘草10g)加减。风湿盛者,加络石藤30g;甚则加草乌10g;膝关节疼痛者加牛膝15g,松节15g;上肢痛重者加桑枝30g,姜黄20g;下肢沉重者,加薏苡仁30g,防己15g;胸闷脘痞,纳呆腹胀者,加枳壳10g,桔梗10g。

按:产后气血亏虚,再感寒湿之邪,故见肢体关节重着酸楚,肌肤麻木,肢体沉重,屈伸不利等症。湿性趋下,故肿胀、疼痛、酸楚诸症多以下肢为甚。路老本方是由当归补血汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、玉屏风散等化裁而来。方中用黄芪、当归益气养血,白术、茯苓健脾祛湿,以强后天之本,桂枝、附片温经散寒止痛,防风、桑寄生、老鹳草祛风通络,红花、白芍,甘草活血缓急止痛。

(6)湿热痹阻证:症见关节灼热、红肿、疼痛,遇热或雨天痛增,活动后痛减,肢体沉重酸软无力,口干不欲饮,或见发热,夜寐盗汗,形体消瘦,胸脘痞闷,纳呆食少,大便或干或溏,则小便黄赤,舌尖边红,苔白厚腻或黄腻,脉濡细数或滑数。治宜清热利湿,通络止痛。赵和平常采用自拟经验方三仁通痹汤(杏仁10g,豆蔻10g,薏苡仁50g,滑石30g,通草6g,竹叶10g,厚朴6g,半夏15g,海桐皮30g,汉防己20g,姜黄15g,鸡血藤30g,忍冬藤30g,土茯苓30g,蒲公英30g,全蝎10g)加减。关节红肿疼痛甚者,加羚羊角粉0.5g冲服,或加水牛角30g,石见穿30g;周身关节酸楚者,加桑枝30g,豨莶草30g;筋脉拘急者,加伸筋草30g,木瓜15g;口干渴思饮者,加生地黄30g,麦冬20g;下肢关节灼热疼痛者,加黄柏10g,防己10g;腰膝酸软无力者,加桑寄生30g,五加皮15g。

按:随着时代的变迁,人们饮食习惯的改变,人们的体质也在发生变化,据临床所见,湿热或痰湿体质的人越来越多,素体内有湿热,产后过于贪凉饮凉,或偏食辛辣油腻,或情志郁闷不得宣泄,运化呆滞,湿热内生,郁久化热多成此证。湿热交蒸,痹阻筋脉关节,故局部红肿热痛,湿邪流注于关节,轻则肿胀,甚则成为积液,湿邪黏滞重着,故常见肢体重着酸楚,倦怠乏力。大便不爽,小便黄赤,苔黄脉数,均为湿热蕴蒸之象。方中以三仁汤宣上、畅中、渗下,分消走泄,清热利湿,海桐皮、汉防己、姜黄、土茯苓、鸡血藤、忍冬藤祛风除湿,活血通络,蒲公英清热解毒,全蝎通络定痛。诸药相合,共奏清热利水,祛风胜湿,通络止痛之功。

(7)瘀血阻滞证:症见诸关节肌肉疼痛,多痛有定处或刺痛,四肢关节屈伸不利,按之痛甚,夜间加重。恶露量少,色紫夹血块,小腹疼痛拒按,舌质紫暗,苔薄白,脉弦涩或细弱。治宜活血化瘀,通络止痛。赵和平常采用身痛逐瘀汤加减。秦艽15g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,甘草6g,羌活10g,没药6g,当归15g,五灵脂10g,牛膝15g,香附10g,地龙10g。若关节冷痛,得热痛减者,可加附子10g,桂枝15g以温经散寒止痛;若兼关节红肿热痛,身体重着,舌苔黄腻者,可加土茯苓30g,防己10g。清热利湿;若身痛较甚,脉络青紫者,加土鳖虫10g,鸡血藤30g;若病久气虚,症见眩晕,心悸气短,动则汗出者,可加黄芪30g,红参10g,仙鹤草30g以益气扶正。

按:产后恶露不下,余血未尽,瘀血留滞于经络骨节之间,气血运行不畅,则遍身关节肌肉疼痛。方中秦艽、羌活祛风除湿,桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀,没药、五灵脂、香附行气血,止疼痛,牛膝、地龙疏通经络以利关节,甘草调和诸药。本方有较强的活血止痛作用,对于证属瘀血阻滞者,效果较佳。

3.辨治心得

(1)健脾胃,益气血,调其营卫:气血是构成人体的基本物质,也是人体功能发挥的物质基础,气血冲和,则百病不生,气血亏虚,则诸病生焉。生产是一个耗伤气血的过程,产后,患者气血大虚,此时风寒湿等外邪最易侵入。如《妇人良方》云:“产后中风,筋脉挛急,乃血气俱虚或风邪客于皮肤,若入于筋脉则四肢挛急。”邪侵日久,又耗伤气血,使气血日亏而痹证日甚。故赵和平治疗产后痹很重视补气养血中药的运用。补气药赵和平多选用黄芪、党参(或红参),养血药多选用当归、鸡血藤。产后痹除了疼痛以外,比较突出的症状是特别怕冷、怕风及汗出较多。赵和平认为,造成此种现象的原因主要是卫气的不足,营卫失调。《灵枢·本藏》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫气不足,失其温煦、固摄之职,才造成汗出而对风冷尤为敏感。故赵和平常采用大量黄芪配伍白术、防风及桂枝汤补其卫气,调和营卫。赵和平认为营卫与气血,异名而同类,均源于脾胃,故补气血、补卫气还要从源头上补,即调补脾胃,增强其运化及吸收功能。补脾胃赵和平常采用苍术、白术、茯苓、黄精、薏苡仁、炙甘草、砂仁、豆蔻等健脾助运之品。脾胃强健,气血营卫自然充足,何患痹痛不除。

(2)补肾精,助肾阳,强基固本:生产虽属自然过程,但也必伤及肾气,更何况现在剖腹产如此之多。《诸病源候论》在论述产后风湿病时说:“……产则劳伤肾气,损伤胞络,虚未平复,而风冷客之……”赵和平在治疗产后风湿病时,特别注重补肾药物的应用。赵和平认为,肾藏精,而主骨生髓,为先天之本,肾中精气充盈,才能充髓养骨,如果肾精亏虚,则易患痹痛。肾精的盛衰决定了人的体质,也决定了不同个体对疾病的易感性。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。猝然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人”,此虚实指卫气之虚,而卫气虽源于脾胃,而实根于肾阳,补卫气时不能忘记温补肾阳。治疗产后风湿病,常采用补肾蠲痹散(由鹿茸、鳖甲等组成,由十堰市中医医院制剂室生产),本药补肾精、滋肾阴、温肾阳,对缓解患者的肾虚状况,常获捷效。仙茅、淫羊藿、地黄、山茱萸、紫河车等亦为赵和平常用补肾之品,认为血肉有情之品往往效果优于寻常草木。

(3)祛风湿,通经络,虫蚁搜剔:痹者,闭也,经脉闭阻不通之意。究其痹阻之因,不外外感之风、寒、湿、热及内生之痰浊、瘀血诸邪。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”讲的是痹证的初起阶段。久痹不已,诸邪客于经络骨节,痹阻气血,津液不得随经运行,则“血停为瘀,湿凝为痰”。正如《类证治裁·痹症》所谓痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。痰浊与瘀血既是病理产物,又是导致疾病加重和反复发作的病理因素。祛风湿赵和平常采用威灵仙、徐长卿、老鹳草、五加皮、羌活、独活、防风等,化痰常用胆南星、半夏、僵蚕、皂角刺等;活血化瘀多采用鸡血藤、土鳖虫、地龙、丹参、红花等。对于疼痛日久,顽固难愈者,常配以虫蚁搜剔之品。赵和平认为,虫蚁搜剔之品,其穿透筋骨,通达经络,破瘀消坚之功远非草木之品所能及,充分发挥虫类治痹的优势,是治疗顽痹取效的关键。正如叶天士在《临证指南医案》中所指出的:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其他为败瘀痰凝,混处经络,盖有诸矣。”“邪留经络,须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”及“宿邪宜缓攻”。赵和平常用虫类药物有全蝎、土鳖虫、僵蚕、地龙、穿山甲、水蛭、蜈蚣等。对于比较贵重的虫类药物如穿山甲、全蝎等,赵和平常令患者研面冲服,一则增强效果,二则节约药材。另外,赵和平应用虫类药物常配伍当归、生地黄、白芍等滋阴养血之品,以防虫类药物耗伤气血。

赵和平认为,本病临床多见,因化验指标多无异常而常为医者所忽视,实际上,本病患者非常痛苦,有的甚至都想结束生命,故医者当对本病进行深入研究,以期对本病的辨治能有所突破。口服中药是一种内调较为有效的方法,但不是唯一的手段,临床常可配合其他方法共同治疗,如灸关元、神阙、肾俞、足三里穴,三伏天可以采用穴位贴敷疗法或采用熏蒸取微汗等,则取效更捷。

赵和平强调,治疗固然重要,但日常调护亦不容忽视。生活起居方面,患者产后身体虚弱,特别应注意保暖;鞋底不要太硬,不能光足行走,更不能接触冷水。要随气温变化随时增减衣被。夏天空调温度不要低于26℃,电扇不要直接吹向身体,切忌汗出当风。室内要保持卫生,干燥,整洁,避免阴暗潮湿,要定时通风,应避免空气闭塞污浊。

饮食调养方面,应吃易于消化而又富于营养的食物,如猪蹄汤、鲫鱼汤、瘦肉、鸡蛋等高蛋白食物;猪肝、大枣、木耳、莲子等善于补血的食物及新鲜蔬菜和水果。禁食寒凉生硬难于消化的食物和冷饮,禁食肥甘厚腻及辛辣食物。产后血虚,易便秘,一定要保持大便通畅。

适当运动,天冷时,可在室内进行适当的活动,天气暖和时,可到户外适度运动,多呼吸新鲜空气,多晒晒太阳,以防缺钙。活动量的大小以不感觉疲劳或微微汗出为度。

心情调养,由于产后产妇身体虚弱,且内外环境发生变化,极易产生紧张、焦虑、烦躁、抑郁等,家人和医护人员都应做好患者思想工作,使其身心愉悦。产后风湿病往往病程较长,应鼓励患者坚持积极治疗,树立战胜疾病的信心,防止病情加重,增加痛苦。

产后风湿病虽然发病原因不同,证型各异,但产妇在生产过程中大多都经过多汗的过程,汗多既可伤阴,又可伤阳,故无论服药、做艾灸还是熏蒸疗法,都不能过汗,以防过汗致虚,应以“絷絷微似汗出”为标准。因产后体虚,脾胃运化功能较弱,故患者服药应以饭后为佳。对卧床患者,要定时改变卧床姿势,防止发生压疮。对患者的衣服、被褥定时洗换,保持干燥卫生。洗手、洗脸、洗澡要用温水,避免受凉。室内通风处,不要直吹患者,且温度要适宜。