小儿肾病综合征

肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其发病率较高,病程又长,部分患儿还会反复发作,严重影响其身体健康和生长发育。现将赵和平治疗小儿肾病综合征的经验简介如下。

1.对小儿肾病综合征的认识　赵和平认为,虽然肾病综合征主要表现为“三高一低”,即以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征,但其主要临床症状表现为:水肿、小便异常。

(1)水肿:《景岳全书·肿胀》指出,“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反,肾虚则水无所主而妄行”,指出水肿的发病机制与肺、脾、肾三脏关系密切,且相互联系,相互影响。

(2)尿异常:主要表现为蛋白尿、血尿(包括镜下血尿)等。尿中蛋白和血,中医学称之为精微物质;蛋白尿、血尿(包括镜下血尿),中医谓之精微下注,“肾者主水,受五脏之精而藏之”,“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。因此,肾病综合征之尿异常,主要与肾气不固,肾不藏精,致精微下注有关。

2.小儿肾病综合征的中医学病理特点　小儿肾病综合征,属于中医学“水气病”范畴,其标在肺、其本在肾、其制在脾,本虚而标实。本虚指肺、脾、肾三脏损。肺气不足,宣肃失司,水道不利;脾弱气虚,水湿失运,湿浊内蕴;肾虚不固,封藏失职,精微外泄,是由水湿泛溢肌肤,周身浮肿,蛋白下泄而为肾病。《诸病源候论·水病诸候》曰:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令周身肿满。”

(1)赵和平认为小儿发病常与免疫系统功能失调有关。外感六淫是本病诱因,肾病综合征儿童形体未充,卫外功能不固,无力抵御外邪,风邪常夹杂寒、湿、热邪侵袭人体,致肺、脾、肾功能失常而发病。肺为娇脏,外合皮毛,外邪侵袭,肺失宣降,水道不通,致风水相搏,流溢肌肤而病。

(2)小儿“稚阴稚阳之体”,脏腑娇嫩,形气未充。《温病条辨》记载“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”。小儿主要表现为“肝常有余,脾常不足,肾常虚”的生理特点。幼儿脏腑娇嫩,脾胃功能尚未健全,且饮食不能自节,脾胃易损,以致脾失健运,三焦壅滞,水道不通,则水湿不化,泛溢肌肤。

(3)小儿“阳常有余,阴常不足”,病久及肾,常精微下注,缠绵难愈。“阳常有余”,不仅是指生机旺盛,病之初起,每易化热,而且包括了小儿肝肾所寄之相火旺盛。相火扰动,必致疏泄失常,损伤肾水,以致肾不藏精,精微下注。正如《类证治裁·遗泄》所述“凡脏腑之精,悉输于肾,而恒扰于火,火动则肾之封藏不固”。小儿“阴常不足”,是指生长发育迅速,易出现阴分不足的病理现象。肾藏元阴元阳,主生长、发育,因此,病久损及肾阴,肾失封藏,精微下注,缠绵难愈。由于“阳常有余,阴常不足”的病理特点,决定了小儿肾病综合征的后期治疗,应重在肝肾,方能巩固疗效,减少复发。

3.辨治要点　在治疗上,赵和平紧扣“本元虚怯,脾肾两亏,而水湿泛滥之本虚标实”的病机,以扶正培本为主。重在益气健脾补肾,同时配合祛邪之法以治其标。

(1)宣肺祛邪以治其标:中医学认为:“正气存内,邪不可干。”当人体正气强盛时能够抵御外邪或控制自身伏邪而不发病。又有“肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,卫气属肺,司腠理开合”,说明肺气固护一身之表,使外邪难以入侵。在临床上,赵和平在治疗小儿肾病综合征的过程中常佐以宣肺解表之品,如防风、桑叶、菊花、紫苏梗、枇杷叶等,以开宣肺气,固护肌表。使邪气外达,以利正气恢复。另《素问·汤液醪醴论篇第十四》云“岐伯曰:平治权衡,去宛陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府”。故利水配合宣肺之法,可取得事半功倍之效。

(2)健脾益气,清利湿热:脾为后天之本,有化水湿之能,小儿消化功能发育不完善,但生长发育迅速,对水谷需求较迫切,加之年幼饮食不当,恣食酸咸等易损伤脾胃。脾虚失于运化水湿,水津内聚成湿,积而成水。《幼幼集成》述“夫肿满之证,悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿。因中气素弱,脾虚无火,故水湿得以乘之”。故赵和平常用健脾化湿之品,如焦白术、砂仁、豆蔻、薏苡仁、焦三仙等来调理脾胃,运化水湿。用泽泻、车前子等淡渗利水通淋,防风祛风利水,桑白皮、陈皮利水消肿,菊花、连翘清热解毒,白茅根清热凉血止血,石韦消蛋白。尤其重用黄芪、党参。据现代医学报道两者可增强网状内皮系统的功能,提高小儿细胞免疫功能,促使机体产生干扰素。黄芪还具有双向免疫调节功能,既能抑制过高的免疫反应,又能提高T细胞功能。黄芪为兼补肺、脾、肾三脏之药,温而不伤阴,更为小儿“肾病”常用激素易出现阴虚证适宜之品。党参、黄芪为补肺脾之气要药,气行水亦行,因此能使水肿消退,蛋白尿消失。

(3)调补肾阴肾阳:赵和平补肾喜用平补之品,补肾而不滋腻,选用桑椹、枸杞子、山药、女贞子、墨旱莲、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、菟丝子等益气补阳药。有助于减少机体对于激素的依赖,防止反跳,调整肾病综合征时免疫功能紊乱现象,起到预防反复感染的作用。小儿为“纯阳之体”,阳气活泼旺达,活力充沛,生长发育迅速,小儿在阴充阳长过程中,阳占优势,若过于温补则易助火伤阴。常于方中加用紫河车少许,因其为血肉有情之品能大补精血,其补益之功远胜他药。遵循张景岳之“善补阳者,必阴中求阳;善补阴者,必阳中求阴”之法。

4.典型病例　管某,男,6岁,1年前始患肾病综合征,经西药激素治疗后好转,但激素减量或受凉后又复发。本次于2周前受凉后再发,表现为眼睑、颜面浮肿,双下肢凹陷性水肿,皮色光亮,咳嗽,手足心热,食欲欠佳,欲呕,腹胀便溏,小便短少,精神疲惫,舌苔白,脉浮紧。体格检查示血压、90/65mmHg,咽红,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹水征(-)。查尿常规示尿蛋白,24小时尿蛋白定量0.94g。西医诊断为:肾病综合征复发,中医辨证:素体脾胃虚弱,近感风寒外束,肺脾失职,引发水肿,属风水证。中医诊断:风水(肺肾气虚型)。赵和平处以桑椹15g,女贞子10g,墨旱莲15g,蒲公英10g,苦地丁10g,桑叶10g,菊花10g,砂仁7g,豆蔻7g,薏苡仁10g,泽泻10g,焦白术10g,党参10g,白芍7g,黄芪10g,山药7g,石韦7g,金钗15g,紫河车6g。7剂,水煎服,每日1剂。后以上方加减共服药2个月余水肿基本消退,患者临床症状消失,未再复发。复查尿常规,24小时尿蛋白定量及肝、肾功能均正常。以上方稍作加减,令其取药10剂配制水泛丸,每次服10g,每日3次,以资巩固。以后多次复查尿检均正常。