(一)现场评估
1.环境评估 主要评估急救现场是否安全。快速评估造成事故、伤害及发病的原因,是否存在对救护者、患者或旁观者造成伤害的危险环境,以及伤员周围存在的险情。快速、正确地脱离危险,以确保救护者的安全,防止患者进一步损伤。
2.病情评估 快速评估危重病情,包括意识、瞳孔、气道、呼吸、循环等方面。
(1)意识:评估患者的意识状态(清醒、嗜睡、浅昏迷或深昏迷等),可对患者呼唤、轻拍面颊、推动肩部,观察其反应以判断神志是否清醒。患者会睁眼或有肢体运动等反应;婴儿弹足跟或掐捏上臂会出现哭泣,表明患者意识尚存。如对上述刺激无反应,则表明意识丧失,已处于危重状态。
(2)瞳孔:观察瞳孔是否等大等圆,对光反射是否灵敏,角膜反射是否存在等情况。双瞳孔缩小或散大与中毒或意识丧失有直接关系,瞳孔不等大可能存在颅脑损伤。
(3)呼吸:保持气道通畅是维持呼吸的必要条件。首先要畅通气道,患者有反应但不能说话、咳嗽,出现呼吸困难,则可能存在呼吸道梗阻,必须立即检查并解除梗阻。判断有无呼吸,检查者面颊部靠近患者的口鼻处,通过一看(看胸廓有无起伏)、二听(听有无呼吸音)、三感觉(感觉有无气流)方法来判断患者自主呼吸是否存在。对呼吸存在的患者评估呼吸活动的情况,即呼吸频率、节律、深浅度,有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。如呼吸已停止,应立即行人工呼吸。
(4)循环:测量患者脉率及脉律。常规触摸桡动脉检查是否有搏动,如未触及,则应触摸颈动脉或股动脉,婴儿触摸肱动脉。桡动脉触摸不清,说明收缩压<80mm Hg,如触不到颈动脉搏动,提示收缩压下降至60mm Hg以下,也可通过触摸患者肢体皮肤,了解皮肤温度,有无发热,有无湿冷,以及通过观察有无发绀、花斑出现及有无尿量来判断血液循环的情况。
(二)护理体检
救护人员在快速完成现场危重病情评估后,护士应首先配合医师迅速而果断地处理直接威胁患者生命的伤情或症状,同时迅速对患者进行全身体检。
1.护理体检原则 尽量不移动患者;注意“三清”,即听清患者及家属的主诉,问清与发病或创伤有关的细节,看清与主诉相符合的症状及局部表现;恰当应用基本的物理检查,尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。
2.护理体检顺序 根据实际情况,对患者的头部、颈部、脊柱、胸部、腹部、骨盆及四肢进行系统或有针对性的重点检查。检查中,要随时处理直接危及生命的症状和体征。检查顺序如下。
(1)体表:检查患者体表有无出血,如有出血,应立即止血。
(2)头部:要触摸患者头皮、颅骨和面部,观察外形,是否有损伤或骨折。口唇有无发绀,口腔内有无出血,异物,或牙是否脱落,是否存在口渴、口干。口腔内有无破损,有无因误服腐蚀性液体致口唇灼伤或色泽改变,口腔内有无呕吐物、食物或脱落牙,如发现牙松脱或有义齿要及时清除。经口呼吸者,观察呼吸的频率、幅度,有无呼吸阻力或异味。鼻腔是否通畅,有无呼吸气流,有无血液或脑脊液自鼻孔流出,鼻骨是否完整或变形。耳郭有无异物、变形,有无液体流出。如有血液或脑脊液流出,则提示有颅底骨折。另外,还要检查听力如何。观察眼球表面及晶状体有无出血或充血,视物是否清楚等。观察面部是否苍白或潮红,有无额部出汗。注意头颅大小、外形,头皮有无外伤。
(3)颈部:观察颈部外形与活动,有无损伤、出血、血肿,有无颈项强直,颈后部有无压痛,触摸颈动脉的强弱和脉律,注意有无颈椎损伤,以及观察气管是否居中。
(4)脊柱:主要是针对创伤患者,在未确定是否存在脊髓损伤的情况下,切不可盲目搬动患者,以免造成瘫痪。检查时,用手平伸向患者后背,自上而下触摸,检查有无肿胀、疼痛感或形状异常。
(5)胸部:检查胸部有无锁骨、肋骨骨折和开放伤口。观察呼吸状态,吸气时两侧胸廓是否对称,听诊肺部呼吸音是否对称。询问是否存在胸痛及疼痛程度、性质等。
(6)腹部:观察腹部外形有无膨隆、凹陷,以及有无创伤、出血、腹胀、疼痛及疼痛的性质、部位;腹部有无压痛、反跳痛和腹肌紧张等。确定可能损伤的脏器及其范围。
(7)骨盆:可以通过双手分别放在患者髋部两侧,轻轻施加压力,检查有无疼痛或骨折存在。另外,还要观察外生殖器有无损伤。
(8)四肢:检查有无畸形、肿胀、疼痛,关节活动是否正常,检查皮肤感觉、运动情况,观察肢体皮肤颜色、温度及末梢循环情况。
(三)伤病员分类
伤病员分类是指对伤病员的伤情分类和安排救治的先后顺序。在出现成批伤病员的灾害中,其特点是突发性强、受伤人员多、受伤的种类和性质复杂。成批患者的院前急救除了要根据具体情况进行必要的优先处理外,更强调分检或分诊。院前急救分类的重要意义集中在一个目标,即提高其效率。将有限的人力、物力和时间用在抢救有希望存活者的身上,提高伤病员存活率,降低致残率和死亡率,使有限的医务人员和医疗力量发挥最大作用。
1.现场伤员分类要求
(1)分类工作应由经过训练、经验丰富、有组织能力的护理人员来承担。
(2)分类应依先危后重、再轻后小的原则进行。
(3)分类应快速、准确、无误,判断一个伤员应在1～2min完成。
2.现场伤员伤情标记 检伤后,伤员病情的严重程度用红、黄、绿、黑不同颜色进行标记,用于传递分类信息,避免分类及救治、后送等各项工作环节中的重复或遗漏。标志物可用红、黄、绿、黑不同颜色的布条、塑料板或不干胶材料,分别代表重、中、轻、死亡4种不同的伤情,以5cm×3cm或3cm×4cm大小为宜。可挂在伤员左胸上衣口袋、纽扣或手腕等醒目处。在伤卡上主要填写编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、受伤性质、受伤程度、已给药品名和日期等。
(1)红色:Ⅰ类,危及生命的危重症患者,随时有死亡的可能,需要第一优先处理,如窒息、大出血、严重中毒、严重挤压伤、休克、严重的心律失常等须迅速就地进行抢救。
(2)黄色:Ⅱ类,重症患者,须尽快接受治疗,但可在短时间内暂不处理,不危及生命,需要第二优先处理,如单纯性骨折、软组织伤、非窒息性胸腔外伤等须进行必要的检查和处理后及时转运。
(3)绿色:Ⅲ类,非重症患者,病情较轻,血压、呼吸、脉搏等生命体征正常,可在Ⅰ、Ⅱ类患者处理后再处理,患者需要检查与治疗,但时间不是关键因素,如无移位的小腿或前臂骨折、一般挫伤、擦伤,待重危患者处理后再安排转运,但需要随时观察病情。
(4)黑色:Ⅳ类,死亡患者,可暂不处理或放置在特定的房间,以免影响其他患者的抢救,如意识丧失、颈动脉搏动消失、心搏、呼吸停止、瞳孔散大的患者须放置在适当的位置,复核后再安排处理。
(5)蓝色:与上面颜色同时加用,表示患者已被感染,包括放射污染及传染病污染。对污染患者要及时隔离。
3.现场急救区的划分 现场有大批伤病员时,最简单、最有效的急救应有以下4个区,以便有条不紊地进行急救。
(1)收容区:伤病员集中区,在此区进行分类判断,挂上分类标签,并提供必要的紧急复苏等抢救工作。
(2)急救区:用以接受红色和黄色标志的危重患者,做进一步抢救工作,如对休克、呼吸与心搏骤停者等进行抢救。
(3)后送区:接受能自己行走或伤情较轻的伤员。
(4)太平区:停放已死亡者。
(四)分检方法
分检法又称治疗类选法,指根据紧迫性和救活的可能性等决定患者优先治疗的方法,院前急救受到空前重视。一般分院前现场分检及急诊室分检2部分。分检方法按照SOAP公式检查。
S(subjective主诉即主观资料):指简单的问诊、收集资料。
O(objective,客观资料):指观察面色、神志、伤口、特殊气味等。
A(assess,评估):指运用ABCBS快速评估法。
P(plan,计划或称优先分类处理):是组织抢救或进行有序安全的转运。对Ⅰ类患者立即进行基础生命支持,对Ⅱ类患者迅速安排转运抢救。
ABCBS快速评估方法如下。
A(airway,气道):检查气道是否畅通,鼻腔有无阻塞(分泌物、血液或血块、异物),口腔有无异物及分泌物,有无舌后坠等。
B(breath,呼吸):检查呼吸频率和节律,检查胸壁有无伤口及压痛。
C(circulation,循环):检查心搏、脉搏是否存在。
B(bleeding出血):检查所有能发现的出血部位。
S(senses,感知觉):检查患者的反应状况。
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