急诊科护理工作程序

急诊科护理工作程序包括:接诊、分诊、急诊护理处理等部分,这些环节紧密衔接,可使患者尽快获得专科确定性治疗,最大限度地降低患者的伤残率、病死率和医疗纠纷。

(一)急诊接诊

接诊是指医护人员对到达医院急诊科的患者,以最短的时限、最熟练的医疗技术,对病情有一个较明确的判断。

(二)急诊分诊

1.分诊定义　分诊是指根据患者主诉及主要症状和体征,对疾病的轻、重、缓、急及所属专科进行初步诊断,安排救治程序及分配专科就诊的一项技术。

2.收集资料　分诊护士要对患者的主诉和体征进行分析,综合判断,并做出初步诊断。

(1)问诊:了解既往史和现病史,通过询问患者、家属或其他知情人,了解发病的经过及当前的病情。运用问诊的技巧,要求2～5min获得比较详细的有关病情资料。

(2)视诊:用眼去观察,主诉的症状表现程度如何,还有哪些症状患者未提到,观察患者的面色,有无苍白、发绀、有无颈静脉怒张。

(3)触诊:用手去触摸,测脉搏,了解心率、心律及周围血管充盈度;探知皮温、毛细血管充盈度;触疼痛部位,了解涉及范围及程度。

(4)听诊:借助听诊器和仪器用耳去听患者的呼吸、咳嗽,有无异常杂音或短促呼吸;心音、心律;肠鸣音和血管音等。

(5)嗅诊:用鼻去闻患者是否有异样的呼吸气味,如乙醇味、呼吸的酸味;以及是否有化脓性伤口的气味等其他特殊气味。

(6)叩诊:叩诊在胸腹部检查方面尤为重要,可用于确定肺尖的宽度和肺下界的定位,胸腔积液积气的多少,心界的大小与形态,肝脾的边界,腹水的有无与多少等。

分诊护士接诊后,为了准确地分科,可运用简单的护理体检工具,做必要的护理体检。首先观察患者的神志、精神状态,查看各种反射存在的情况,如瞳孔变化、对光反应,测量血压、脉搏、呼吸、体温等。经过必要的护理体检,初步判断患者的疾病病种,然后转到相应的科室,如果病情复杂,难以立即确定科别时,先由初诊科室或护士进行处理。

3.分诊技巧

(1)SOAP公式:是4个英文单词第一个字母的缩写。

S(subjective,主观感受):收集患者的主观感受资料,包括主诉及伴随的症状。

O(objective,客观现象):收集患者的客观资料,包括体征及异常征象。

A(assess,估计):将收集的资料进行综合分析,得出初步诊断。

P(plan,计划):根据判断结果,进行专科分诊,按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。

(2)PQRST记忆公式:一般用于有疼痛的患者。PQRST　5个字母相连,刚好是心电图的5个波形字母顺序,因而极易记忆和应用。

P(provoke,诱因):疼痛的诱因是什么?什么可以使之缓解或加重?

Q(quality,性质):疼痛是什么性质的?患者是否可以描述?

R(radiate,放射):疼痛位于什么部位?是否向其他部位放射?

S(severity,程度):疼痛的程度如何,如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1～10的数字的话,患者的疼痛相当于哪个数字?

T(time,时间):疼痛的时间有多长?何时开始的?何时终止?持续时间?

4.病人就诊的先后顺序

(1)第Ⅰ类(危重症抢救)——需在患者到达后立即实施抢救。

该类患者生命体征极不稳定,多伴意识改变,随时有生命危险。如心搏呼吸停止、高血压危象、严重心律失常、呼吸道阻塞、重度烧伤、严重创伤、严重药物中毒、大出血、神经损伤等。

(2)第Ⅱ类(危急)——患者等待时间不超过15min。

该类患者有潜在生命危险,病情随时可能急剧变化者。需优先就诊者。疑似药物过量但意识清楚者、稳定性哮喘、持续性呕吐或腹泻、撕裂伤合并有肌腱损伤者、中等程度以上的腹痛、行为异常、高血糖、动物咬伤、抽搐、眼部受伤、不明原因的胸痛(但确知非心脏引起)、开放性骨折等。

(3)第Ⅲ类(紧急)——患者等待时间不超过30min。

此类患者意识清醒,病情较稳定,生命体征平稳,无严重并发症者。一般急诊,但仍需在3～6h治疗者。严重腹痛、轻度外伤、脓肿、阴道出血,但生命体征稳定未妊娠者、单纯性骨折且没有神经血管受损等。

(4)第Ⅳ类(亚紧急)——患者等待时间不超过2h为宜。

此类患者清醒,病情轻,无生命危险。如高血压、呕吐、腹泻、中度腹痛可控制的少量出血等。

(5)第Ⅴ类(非紧急)——患者等待时间不超过4h为宜

此类患者病情轻,生命体征稳定,可等候,在门诊治疗,也可次日就诊。

考点链接

预检分诊护士首先应:

A.观察病情　B.询问病史　C.合理分诊　D.指导挂号　E.指导就诊

解析:答案选B。预检分诊护士接诊后,应先应简要询问病史,观察病情后,作出初步判断,再给予合理分诊,再指导患者挂号就诊。

(三)急诊护理处置

医护人员根据分诊掌握的病情确定进一步救护措施,急诊处理原则如下。

1.对需抢救的危重患者开放绿色通道,并通知有关医师进行急救处理,病情稳定后再去办理就诊手续。医师未到之前,护士可酌情予以急救处理,如胸外心脏按压、人工呼吸、吸氧、吸痰、止血包扎、建立静脉通路等。同时密切观察病情变化,做好抢救记录、执行告知程序,安慰患者及家属消除恐惧心理。

2.对一般急诊,可在通知专科医师的同时办理就诊手续。对病情复杂,难以确定科别时,由护理人员安排就诊科室,按首诊负责制处理。对由院外急救初诊或“120”救护车转入医院的患者,立即通知有关医护人员接诊。遇交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者,应立即通知公安等有关单位和部门。

3.按病情需要送检血、尿、粪进行各种常规和生化检查。需外出特殊检查时应有专人护送,必要时可进行床边检查。

4.经抢救病情平稳允许移动时,要迅速转入病房。如需继续抢救或进行手术者,应及早通知病房或手术室做准备。不能搬动而急需手术者,可在急诊手术室进行,留观察室或监护室继续抢救治疗,待病情平稳后再转入病房。转入病房时,要有专门医护人员陪送,并将患者病情及救治经过向病房医护人员进行详细交班。

5.遇有成批伤员就诊及需要多专科合作抢救的患者,应通知医务处和护理部值班人员,协助调配医护人员参与抢救。如有疑难病例或就诊者过多,应及时请上级医师协助处理。复合伤患者涉及两个专科以上的,应由患者病情最严重的处理科室首先负责治疗,其他科室密切配合。

6.严格执行交接班制度、查对制度,口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度。凡是抢救的患者,都应有详细的病历和抢救记录。

某医院在抢救一位急性心肌梗死患者时,未能及时书写病历,医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记并加以注明:

A.2h B.4h C.6h D.8h E.10h

解析:答案选C。根据《医疗事故处理条例》规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救患者时,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记并加以注明。

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