呼吸功能监测及护理

呼吸功能监测是重症监护过程中极其重要的监测内容之一,是对严重的肺部疾病或其他疾病并发的呼吸衰竭患者进行持续呼吸功能监测,使临床医师对患者呼吸功能状态及其严重性做出正确评价,从而指导临床治疗。

(一)临床观察指标

咳嗽、咳痰情况,包括痰量和痰液的性质、有无咯血;呼吸运动方式、呼吸深度、频率和节律;肺部呼吸音的变化,包括呼吸音强弱、有无肺部啰音等;肺部叩诊音的变化;心率、血压和意识状态;有无缺氧、发绀、面色潮红、三凹征等症状;有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等。

(二)肺功能的监测

肺功能的监测包括肺容量、通气功能、换气功能的监测,临床上主要监测指标包括以下几个。

1.潮气量(VT)　正常自主呼吸时VT为5～7ml/kg,当VT<5ml/kg时,是接受人工通气的指征之一。

2.肺活量(VC)　肺活量的测定可分为一次和多次2种。一次肺活量即深吸气和补呼气一次完成,而分次肺活量即深吸气和补呼气分次测定,然后两者相加即为分次肺活量。正常肺活量为30～70ml/kg,可有20%波动,临床上<15ml/kg,即为气管插管或气管切开应用呼吸机指征,VC>15ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。

3.每分通气量(VE)　在静止状态下,每分钟呼出或吸入的气量,是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积,正常值男性6.6L/min,女性4.2L/min,是肺通气功能最常用的测定项目之一,VE>10L提示过度通气,<3L提示通气不足。

4.每分钟肺泡通气量(VA)　在静息状态下,每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量为每分钟肺泡通气量。VA的正常值为70ml/s,可通过潮气量减去生理性死腔量再乘以每分钟呼吸频率求得:VA=(VT-VD)×RR。正常自主呼吸时VT为5～7ml/kg,VA不足是低氧血症、高碳酸血症的主要原因。

5.功能残气量(FRC)　是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减去补呼气量即为残气量,可衡量肺泡是否通气过度,临床上应该将残气量占肺活量百分比一并考虑,正常成年人其比值为20%～30%。肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因,术后肺容量改变,主要是降低了功能残气量。在FRC严重降低情况下呼吸,可导致小气道狭窄,甚至关闭,结果使V/Q比例失调,肺内分流量增加,导致低氧血症发生,如果不能及时纠正,可发生肺萎陷和肺不张。

6.生理无效量/潮气量(VD/VT)　正常为0.3,VD/VT的比值对调整呼吸机的参数有一定的指导意义,为保持正常的PaCO2,每分通气量必须随着比值的增加而增加,如比值<0.3,每分通气量不能进一步减少,而增加的潮气量,必然会影响心脏的循环功能。

7.通气/血流比值(V/Q)　正常情况下,通气量为4L/min,肺血流量为5L/min,两者之比为0.8,这是最佳换气效率,V/Q>0.8说明肺部灌注不足,V/Q<0.8表示通气不足。

8.每分通气量(MV)和肺泡通气量(VA)　MV为平静状态下每分钟吸入或呼出的气量,等于潮气量与呼吸频率的乘积(MV=VT×f)。但进入肺泡的气体才能参与气体交换,故肺泡通气量才能真正反映气体交换的气量,肺泡通气量VA=(VT-VD)×f。正常肺泡通气量为每分通气量的70%。在临床上,测得无效腔气量、潮气量,即可测得每分钟肺泡通气量。每分钟肺泡通气量的不足是低氧血症、高碳酸血症的主要原因,而肺泡通气量过大,又可引起呼吸性碱中毒,故临床上在呼吸器使用过程中,常通过调节肺泡通气量来维持一定PaCO2。

9.用力肺活量　深吸气后以最大的力量所呼出的气量,在1s、2s、3s内呼出的气量称1s、2s、3s用力呼气容量,其中第1秒内呼出的气量,在临床上意义较大,正常值为50～80ml/kg,可以用肺量计测出,若第1秒内呼出的气量降低即反应气道阻力增加。

10.最大呼气流量容积曲线　指在最大用力呼气过程中,呼出的肺容量与相应气流速度所描记曲线图形。各参数中以50%的肺活量最大呼气流量(V50)为常用指标,以正常预计值加以判断,降低则提示小气道功能障碍。

11.呼气峰流速(PEF)　呼气峰流速是指快速用力呼气时所能达到的最大流速,测定值受呼气开始前的肺容量、气道阻力以及患者呼气过程中是否充分用力呼气的影响,PEF可用微型峰速仪床旁测定,操作方法简单可靠,适用于危重患者的测定。

12.弥散功能的监测　肺泡内的气体(O2及CO2)与肺泡周围毛细血管内气体通过肺泡/毛细血管进行气体交换的过程,称为气体弥散过程。弥散障碍的原因有肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍,其中后者是弥散障碍的主要原因,临床上引起的肺泡膜厚度增加的常见原因是肺水肿、肺透明膜形成、肺纤维化,弥散功能是呼吸功能的重要组成部分,弥散功能以弥散量为指标,即肺泡、毛细血管膜两侧气体分压差为1mm Hg时每分钟通过的气量,临床上一般不存在CO2弥散障碍,仅有O2的弥散障碍降低。因为CO2的溶解系数高于氧气,其弥散系数为O2的20倍,O2的弥散量除与肺泡/毛细血管厚度有关外、还与肺血容量、红细胞数量、血红蛋白浓度有关。

(三)经皮动脉血氧饱和度监测

正常值为96%～100%。

1.监测原理　根据光电比色的原理,利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。Hb O2可吸收可见红光(波长660nm),Hb可吸收红外线(波长940nm),一定量的光线传到分光光度计探头,随着动脉搏动吸收不同的光量,光线通过组织后转变为电信号,经微机放大处理后,将光强度数据换算成氧饱和度百分比。

2.临床意义　通过Sp O2监测,间接了解患者动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。

(四)血气分析

血气分析是监测呼吸机治疗效果的重要指标之一,通过血气分析可以判断血液的氧合状态,指导呼吸机的合理调节;判断机体的酸碱平衡情况;与呼吸监测结合判断肺气体交换情况。一般主要测动脉血气分析,必要时可测混合静脉血气分析。血气分析的常用指标如下(表5-7)。

表5-7　动脉血气分析常用指标及临床意义

(五)急性呼吸衰竭患者的护理

急性呼吸衰竭是因呼吸系统或其他疾患所致呼吸功能障碍,导致机体急性缺氧和(或)二氧化碳潴留而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。如药物中毒、脑血管意外、严重创伤、大手术、电击、理化因素刺激等引起呼吸衰竭,原来肺功能正常,由于机体不能很快代偿,严重危及患者生命。

1.评估病情

(1)呼吸困难:是呼吸衰竭的重要表现之一,也往往是最早出现的症状,表现为频率、节律、幅度方面的改变。如中枢性呼吸衰竭呈间歇或抽泣样呼吸,慢性阻塞性肺气肿由原来的深慢呼吸变为浅快呼吸,常有点头、抬肩或皱眉样等辅助呼吸肌参与呼吸运动的体征。

(2)发绀:是缺氧的典型症状,当动脉血氧饱和度低于85%时,可出现口唇、指甲发绀,观察部位还有鼻尖、耳垂、指(趾)端,还应注意红细胞量的多少,心功能以及休克等情况均可影响发绀的表现。

(3)精神神经症状:患者迅速出现烦躁不安、抽搐、精神错乱、昏迷等症状。

(4)循环系统症状:心率增快、血压上升、心律失常,极严重的缺氧可导致心率缓慢、血压下降等。

(5)消化和泌尿系统症状:肝、肾功能损害,如血清丙氨酸氨基转移酶升高、蛋白尿、管型尿,常并发消化道出血。

2.护理措施　保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染为治疗呼吸衰竭的三大措施。

(1)一般监护:密切观察病情变化,观察要点为呼吸困难、神志改变、发绀、心律失常,监测生命体征,重者须连续24h监测,并准确记录;还应注意尿量的改变,有无出血,应及时做好抢救准备;对于昏迷者应检查瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射;检查皮肤黏膜完整性,两侧呼吸运动的幅度、对称性、肺部呼吸音、肠鸣音等情况,应及时报告医师,更重要的是血气和SaO2监测,后者更敏感方便,尤其ARDS患者,其意识可清晰,能平卧,切勿忽视危险性,而致失去抢救时机。

(2)氧疗护理:保持气道通畅,清理呼吸道分泌物,保持呼吸道湿化、温暖,及时进行机械吸引;必要时建立人工气道,做好气管插管和气管切开准备;缓解支气管痉挛,用解痉平喘药,重者可使用肾上腺皮质激素,还可采用辅助排痰、刺激咳嗽等措施。急性呼吸衰竭予以高浓度氧(75%),甚至纯氧,通常鼻导管给氧以40%～50%为宜,即4～6L/min,如有可能,尽量采取人工气道给氧,以机械通气方式缓解患者的急性症状。减少机体耗氧量,对高热患者积极降温,可应用降温机使体温控制在37℃以下;避免强烈的呼吸运动,从各种途径减少氧耗。对ARDS一般均须高浓度(75%)氧疗,使PaO2>8kPa(60mm Hg),SaO2　90%以上。注意防止氧中毒,氧疗无效时应施行机械通气,提高吸入的氧浓度,其浓度以不超过60%为宜,机械通气应采用呼气末正压通气(PEEP),或高频机通气,并选用定量呼吸器,调节潮气量为5～8ml/kg,每分钟通气最为8～10L,压力从0.29～0.49k Pa(3～5cm H2O)开始,效果不佳时,可逐渐增大到0.98kPa(10cm H2O)。当吸入氧浓度(FiO2)为40%,维持PaO2在8.0～9.3k Pa,PaCO2在4.3～5.3k Pa,应将压力逐渐减少,在血气分析监护下,每次可减少0.25k Pa(2.5cm H2O),直至完全终止PEEP。继续氧疗使SaO2维持在90%以上,应密切监测呼吸、血压等。氧疗温度吸入气体维持在32～35℃,氧疗时吸入氧应通过湿化良好的湿化器,常用蒸馏水、生理盐水作为湿化液,每天更换1次,湿化液可加热至37℃,从而达到湿化作用。

拓展链接

最新通气研究进展

最新通气策略有避免产生压力性创伤、避免产生大容积性创伤、容许性高二氧化碳通气。其他通气方式有俯卧式通气、独立肺通气(ILV)、无创通气(BIPAP)、高频通气(HFV)、体外氧和(或)体外膜氧(ECMO)、吸入性一氧化氮(INO)、肺界面活化剂、液体通气。

(3)药物治疗及护理:呼吸兴奋药使用时要保持呼吸道通畅,滴注速度不宜过快,如出现皮肤潮红、瘙痒、烦躁不安等反应,须减慢滴速,患者清醒后鼓励患者咳痰帮助腹式呼吸等。密切观察患者神志、睫毛反应以及呼吸频率、幅度和节律,出现恶心、呕吐、面肌抽搐时应通知医师。随访动脉血气,以便及时调节用药剂量,若用药4～12h未见效或出现肌肉严重抽搐则应停用;抗生素治疗时,为保证疗效,一定浓度的药液应在要求时间内滴入,可根据痰液培养及药物敏感试验选用抗生素,同时还要根据感染的轻重、机体状况、既往用药全面参考,用药后密切观察药物疗效及不良反应,切不可忽视排痰引流,防止继发肺部感染;使用肾上腺皮质激素时,要注意细菌和白色念珠菌的双重感染,定期检查口腔黏膜有无鹅口疮,并给予相应处理,主张早期、大剂量、短程治疗,一般用3～7d;用碱性药时要防止药液外渗,滴注速度不宜过快,加强巡视,警惕低血压、低血糖、呼吸抑制等不良反应,应及时抽血监测血气及电解质,调整用量指导治疗;在纠正低钾低氯性碱中毒时,要严格按照医疗处方用药,核实药物浓度及静脉滴注速度,并及时了解血钾、心电图检查的结果,根据具体情况调整氯化钾用量,碱中毒有碍组织对氧的利用,必须积极纠正;严格控制液体入量,保持液体平衡,在机械通气中,中心静脉压、心率、心排血量每30min至1h记录1次,血流动力学监测值每4～6小时测量记录1次,严格记录每12～24小时液体出入量及电解质平衡,以免造成肺水肿而加重病情和导致并发症的发生。

(4)营养支持:营养支持对呼吸衰竭的抢救成功及提高患者生活质量均有重要意义,抢救时常规鼻饲高蛋白、适量脂肪、适量糖类,以及多种维生素、微量元素饮食,必要时可经胃和十二指肠管滴入,亦可胃肠外营养,使机体有足够的能量供应,否则易加重呼吸衰竭,病情稳定后鼓励患者进食。

(5)心理社会支持和教育:对于急性呼吸衰竭患者应予细致的解释和精神安慰,以增强患者自信心。学会与不能说话患者的交流方式,可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流,也可使用一些卡片,以增加视觉信息传递与交流。促进家属、朋友、单位与患者之间的沟通,减轻患者身心负担,促进心理平衡、自我护理,争取回归社会,提高生活质量。患者病情稳定后,在床边要经常指导患者做呼吸训练,自我呼吸、物理治疗,不可依赖呼吸机,加强自主呼吸,使患者在治疗中增加兴趣,积极参与,密切配合,尽快康复。

(6)加强呼吸功能监护:应根据病情、监测目的合理选择监测指标,指导人工通气、氧疗,对于急性呼吸衰竭尤其应加强对呼吸功能的监护,及时准确记录。