肾功能监测及护理

肾是调节体液平衡的重要器官。当创伤、休克、严重感染、中毒、急性溶血等导致肾及血液成分改变时,可引起肾功能性或器质性变化,临床上出现尿量减少、水电解质代谢紊乱、酸中毒等一系列变化。因此做好临床监测可以有效地预防和治疗急性肾衰竭。

(一)尿量

尿量变化是肾功能改变的最直接的指标,在临床上通常记录每小时及24h尿量。正常成年人每昼夜尿量常在500～2500ml,尿量在正常范围也是肾灌注充分的一个指标。当每小时尿量少于30ml时,多为肾血流灌注不足,间接提示全身血容量不足。24h尿量经常超过2500ml者称为多尿,少于400ml或每小时少于17ml称少尿,表示有一定程度肾功能损害;24h尿量少于100ml者称为无尿,是肾衰竭的基础诊断依据,见于肾前性如各种类型休克、失水、电解质紊乱、心力衰竭、肾动脉栓塞或受阻塞、肝-肾综合征等;肾性如急性或急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾小管坏死少尿期,各种慢性肾病肾衰竭、肾移植急性排异等;肾后性,各种原因所致的尿路梗阻如结石、血凝块、组织块、肿瘤压迫,前列腺增生或肿瘤等。

(二)肾浓缩-稀释功能

主要用于监测肾小管的重吸收功能。现在临床上常采用简化的或改良的浓缩-稀释试验,方法为在试验的24h内患者保持日常的饮食和生活习惯,晨8时排弃尿液,自晨8时至晚8时每2小时留尿1次,晚8时至次晨8时留尿1次,分别测定各次尿量和比重。

1.正常值　正常昼尿量与夜间尿量之比为(3～4)∶1,夜间12h尿量应<750ml,最高的一次尿比重应在1.020以上,最高尿比重与最低比重之差应>0.009。

2.临床意义　夜尿尿量超过750ml常为肾功能受损的早期表现;昼间各份尿量接近,最高尿比重<1.018,则提示肾浓缩功能不全;当肾功能损害严重时,尿比重可固定在1.010左右(等张尿),见于慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期。

(三)血尿素氮(BUN)

尿素氮是体内蛋白质代谢产物,在正常情况下,血中尿素氮主要是经肾小球滤过,而随尿排出,当肾实质有损害时,由于肾小球滤过功能降低,致使血中浓度增高。因此测定血中BUN的含量,可以判断肾小球的滤过功能。

1.正常值　2.9～6.4mmol/L。

2.临床意义　血中尿素氮含量增高常见于以下疾病。

(1)肾本身的疾病:如慢性肾炎、肾血管硬化症等。肾功能轻度受损时,BUN可无变化,当BUN高于正常时,肾的有效肾单位往往已有60%～70%的损害,因此,BUN测定不是一项敏感方法。但对尿毒症诊断有特殊价值,其增高的程度与病情严重程度成正比,故对病情的判断和预后的估价有重要意义。临床上动态监测尿素氮浓度极为重要,进行性升高是肾功能进行性加重的重要指标之一。

(2)肾前或肾后因素疾病:肾前或肾后因素疾病引起的尿量显著减少或无尿时,如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺增生引起的尿路梗阻等。

(3)体内蛋白质过度分解疾病:如急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤等。

(四)血肌酐

1.正常值　83～177μmol/L。

2.临床意义　肌酐是肌肉代谢产物,由肾小球滤过而排出体外,故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退。各种类型的肾功能不全时,血肌酐明显增高。

(五)尿/血渗透压比值

1.正常值　尿渗透压600～1000m Osm/L,血渗透压280～310m Osm/L,尿/血渗透压比值为2.50±0.8。

2.临床意义　此比值是反映肾小管浓缩功能的指标。功能性肾衰竭时,尿渗透压>正常,急性肾衰竭时,尿渗透压接近血浆渗透压,两者比值<1.1。

(六)急性肾衰竭患者的护理

1.严密观察病情

(1)尿的观察:凡是有引起急性肾衰竭的病因存在,即应密切观察尿量及尿比重的变化,每小时测量1次尿比重与尿量,必要时查血生化,尽早发现急性肾衰竭初期患者。

(2)肾功能监测:包括尿量、尿浓缩稀释功能、血尿素氮、血肌酐、尿/血渗透压比值、内生肌酐清除率、酚红排泄率、自由水清除率等指标。

(3)水与电解质平衡的观察:严格记录24h液体出入量,出液量包括尿量、呕吐、腹泻、引流液、失血量、透析超滤等;入液量包括摄入的所有食物的含水量,补液量。每日测体重,测定K+、Na+、C-、血气分析、白细胞、血红蛋白等实验室指标。Ca2+、P3+、Mg2+、尿酸等应每周测2次。

(4)危重征象的观察:高血钾是急性肾衰竭患者常见的致死原因,应密切监测心电变化。一旦出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心、呕吐等高血钾症状时,应立即建立静脉通路,备好急救药品,并根据医嘱准备透析物品。水中毒是急性肾衰竭的严重并发症,也是引起死亡的重要原因之一。如发现患者有血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现或肺部听诊闻及肺部啰音伴呼吸困难、咯血性泡沫痰等肺水肿表现时,应及时报告医师,并采取急救措施。

2.饮食护理　保证营养与热量的摄入,应给予充足热量(6.281～8.375kJ/d),膳食中供给糖类100g,蛋白质30～40g(非透析时),透析时给蛋白质60g,并适量补充氨基酸。控制水分及盐的摄入,急性肾衰竭少尿时,常发生水过多,此时急性左心衰竭是主要合并症及死因,控制及预防心力衰竭的主要方法就是控制水分及盐的摄入。

3.预防感染　严格执行床边隔离和无菌操作,以防交叉感染,加强各种留置导管护理,如留置导尿管、静脉导管。加强基础护理,保持室内空气新鲜,定时用紫外线照射消毒,改善口腔卫生,保持皮肤清洁,保持呼吸道通畅,如有创伤做好局部伤口的护理。

4.及时正确采取化验标本　及时留取尿标本;测血尿素氮与血肌酐应抽空腹血;测血钠与血肌酐应在留取尿标本的同时采集血标本,以获得对比值;测定内生肌酐清除率时,试验前素食3d,排除外源性肌酐因素,避免剧烈活动。收集24h尿液要准确,勿忘加防腐剂,试验同时采血测定血肌酐。