脑功能监测及护理

脑是调节身体各器官的中枢,身体各脏器功能的病变、水、电解质平衡的紊乱、代谢紊乱或急性中毒均可迅速累及中枢神经系统,致使脑受到损害甚至衰竭。因而在抢救危重患者的过程中,早期进行脑功能的监测,及时采取有效措施保护脑,防止脑部缺血缺氧的发生和发展,是促进中枢神经功能恢复的重要一环。

危重患者尤其是颅脑损伤患者脑功能监测非常重要,必须将临床表现、神经系统检查、仪器检测等结果综合分析,才能做出及时准确的判断。

(一)临床观察

定时观察并记录患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸及体温的变化,以掌握病情发展动态。

1.意识　意识障碍是反映颅脑损伤程度的一个很重要的指标,不同的意识状态往往指示着实际的伤情范围与严重程度,护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼等情况来判断患者意识障碍程度,对病情做出正确估计,按从轻到重的排列有意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷以及去皮质状态、去大脑状态等特殊的意识状态,并在记录时做动态分析。

2.瞳孔　瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户,对判断病情和及时发现脑疝非常重要,观察时用聚光的光源,定时观察,并做好记录,以此对比。双瞳孔扩大或缩小,对光反应良好,常无意义。双侧瞳孔散大,光反应消失常是临终前的表现。双侧瞳孔不等大,常见于一侧动眼神经损伤。双侧瞳孔大小或形态多变,为中脑损伤表现。双侧瞳孔极度缩小及光反应消失,同时伴有中枢性高热,常提示脑桥损伤。

3.生命体征　血压可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏慢而有力,呼吸深大,提示颅内高压;如呼吸次数明显减少,出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸等提示病危;体温升高提示有体温调节中枢障碍。

4.心电变化　床边心电监护资料显示心电图的改变与脑外伤的严重程度成正比。

5.头痛、呕吐　头痛剧烈伴频繁呕吐、躁动为颅内压增高表现,应警惕颅内血肿、脑疝的发生。

(二)昏迷指数监测

昏迷指数判断能客观反映颅脑损伤的严重程度,便于判断病情分析预后,对脑功能的判定有可靠的可信度,但要参照其他参数全面分析。临床采用国际通用的格拉斯哥(GCS)昏迷分级法评估颅脑损伤程度,根据患者的睁眼反应、语言反应、运动反应3项指标的15项检查计分结果来判断患者的昏迷程度及意识障碍程度。总分合计15分,一般<8分者预后不良,积分愈低,脑损伤程度愈重,预后愈差。

(三)颅内压监测

持续颅内压监测是观察颅脑危重患者的一项重要指标,它的改变可在颅内疾患出现症状之前出现,因此ICP监测对颅脑疾患的诊断、治疗和判断预后都有非常重要意义。

1.临床常用测压方法

(1)脑室内测压:经颅骨钻孔后,将硅胶导管插入侧脑室,然后连接换能器,再接上监护仪即可测试颅内压。

(2)硬膜外测压:将压力换能器放置于硬膜外,避免压迫过紧或过松,以免读数不准,一般高1～3mm Hg(0.133～0.4k Pa),此法感染较少,可长期监测,但装置昂贵,不能普遍应用。

(3)腰部蛛网膜下腔测压:即腰椎穿刺法,此法操作简单,但有一定危险,颅内高压则不能应用此法,同时颅内压高压时,脑室与蛛网膜下腔间可有阻塞,测出的压力不能代表颅内压。

(4)纤维光导颅内压监测:是一种比较先进的监测仪器。颅内传感器探头以水平位插入2cm,放入硬脑膜外,此法操作简单,可连续监测,活动时对压力影响不大,常使用。

2.颅内压分级　正常成年人平卧时颅内压力:10～15mm Hg(1.33～2kPa),颅内压持续超过15mm Hg称为颅内压增高。按Lundberg分级为轻度增高:15～20mm Hg(2～2.7k Pa);中度增高:20～40mm Hg(2.7～5.3k Pa);重度增高:>40mm Hg(>5.3k Pa)。

3.颅内压监测的适应证　进行性颅内压升高的患者;颅脑手术后患者;使用机械通气呼气末正压(PEEP)的患者。

(四)脑电图监测

脑电图是应用脑电图记录仪,将脑部产生的自发性生物电流放大100万倍后,记录获得的图形,通过脑电活动的频率、振幅、波形变化,了解大脑功能状态。脑电图检查方法简单,经济方便,便于在疾病过程中反复监测,不但可以通过脑电活动变化反映脑部本身疾病,还可以根据异常脑电图呈弥散性或局限性,以及脑节律变化等估计病变的范围和性质,对某些颅外疾病也有一定的诊断价值。近年来,国内外更强调对复苏后脑功能的恢复和预后判断,以及在“脑死亡”判断方面有重要诊断价值。

(五)脑血流图监测

脑是机体代谢最旺盛的器官之一,脑的重量仅为体重的2%,脑血流量却占心排血量15%,脑的耗氧量占全身耗氧量的20%～25%。脑功能需要依赖足够的血供才能维持,一旦脑血氧供给障碍或中断,脑功能就难以维持而发生一系列病理生理变化,甚至发生“脑死亡”。故通过脑血流监测,也可以反映脑功能状态。目前常用的脑血流测定装置,主要有脑电阻检查和Doppler血流测定仪等。其他脑功能监测方法还有地形图,脑诱发电位及CT、磁共振。

拓展链接

脑内微透析监测研究进展

脑内微透析监测是一种床边连续性脑内生化功能监测的一种技术,它的功能在于能够准确地显示脑内生化物质,如葡萄糖、乳酸盐、焦葡萄酸盐、甘油及谷氨酸盐的改变,从而有效地帮助尽早诊断脑部损伤而出现的细胞缺血,并尽早施行相应的治疗。

(六)急性脑功能衰竭患者的一般护理

1.体位　抬高床头15°～30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿,身体自然倾斜,避免颈部扭曲。

2.吸氧　高流量的氧气吸入可以改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量。

3.保持呼吸道通畅　及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液。各种原因所致的气道梗阻或吸痰、咳嗽都会促使颅内压升高,应注意吸痰动作,避免刺激气管黏膜导致剧咳,必要时予以少量镇静药。有舌后坠时应放置通气道,并经常检查通气道是否畅通,应常规12min更换,必要时行气管内插管或气管切开。定时翻身、拍背、口腔护理等,以防止肺部并发症。

4.症状护理　疼痛时用适量的镇痛药缓解疼痛,但避免使用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸中枢。患者呕吐时护士应将患者头部支托侧向弯盘,防止呕吐物呛入气管,估计呕吐量并记录,以便补充体液时参考。视力障碍时护士应帮患者递送物体,注意患者安全,对复视者可戴单侧眼罩,两眼交替以免眼部失用性萎缩。

5.控制液体输入量　每天液体里应保持在1500～2000ml,造成轻度脱水状态。控制液体量时应注意血压及电解质变化,输液注意合理使用和保护静脉。

6.颅内引流管的管理　保持通畅,若切口处有较多渗血,引流量极少,应检查是否发生引流不畅;严格记录引流液的色、量、性质;预防感染,保持引流管部位清洁干燥和引流管道密闭,引流液及时处理,防止反流入颅内引起感染。

7.饮食护理　营养支持对促进脑组织的恢复、降低病死率有着非常重要的意义,神志清醒者可给予普食,但应适当减少盐摄入量,注意防止水、电解质紊乱。采用鼻饲者,要加强鼻饲的护理,防止腹泻发生。胃肠外营养支持能增加能量和氮摄入量,促进蛋白质合成,恢复氮平衡,较快地控制颅内压,促进神经功能恢复和提高生存质量。

8.预防压疮　勤翻身,并为受压部位按摩。

9.防治便秘　便秘可引起胸、腹压力骤然升高而导致脑疝,而限制水分摄入及脱水疗法易引起便秘,故应鼓励多食粗纤维食物,必要时可协助掏出直肠下段硬结的粪块,再给予缓泻药及小量灌肠。

(七)脑疝的预防及抢救配合

颅内占位性病变在发展过程中,推挤邻近或远隔单位的脑组织的某些生理性间隙或孔道移位,并引起相应的临床症状时称“脑疝”。是颅内压增高最严重的后果,脑疝一旦发生,表明患者已濒临死亡,必须争分夺秒紧急救治。护理上主要是及早发现脑疝先兆,配合医师争分夺秒进行抢救,解除颅内高压。

1.预防　避免使颅内压骤然升高的因素,及时解除呼吸道梗阻、剧咳、便秘和癫发作等因素,遵医嘱定时定量给抗癫药物。

2.严密观察　早期发现脑疝征兆。

3.抢救配合　快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水药;吸氧;准备脑室穿刺用具,准备气管插管盘及呼吸机,以备做床旁紧急穿刺及必要时人工辅助呼吸下的抢救应用。

4.准备手术　备皮、备血、通知手术室及家属。

5.手术　除颅内血肿清除、颅内肿瘤摘除等病因治疗外,还有脑室钻孔引流术、脑积水引流术、颞肌下减压术、枕下减压术等姑息性手术。

学习指导

本章小结

1.重症监护病房、监测系统、重症监护病房护理工作知识。

2.重要脏器功能监测及护理

(1)循环系统功能监测及护理:临床观察包括意识和表情、尿量、皮肤色泽与温度;心电监测的指标及临床意义;血流动力学监测的原理及各指标的临床意义;急性心力衰竭患者的护理。

(2)呼吸系统功能监测及护理:临床观察指标包括呼吸运动方式、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音的变化等;肺功能的监测包括肺容量、通气功能、换气功能的监测;经皮动脉血氧饱和度监测;血气分析;急性呼吸衰竭患者的护理。

(3)肾功能监测及护理:尿量变化的意义、肾浓缩-稀释功能改良的方法、血尿素氮(BUN)的正常值及临床意义、血肌酐的正常值及临床意义、尿/血渗透压比值的正常值及临床意义;急性肾衰竭患者的护理。

(4)脑功能监测及护理:临床观察(包括意识、瞳孔、心电变化、头痛、呕吐、生命体征等)、昏迷指数监测、脑血流图监测、颅内压监测、脑电图监测等;脑疝的预防及抢救配合。

特别提示

重要脏器功能监测及护理,关键在于及时监测各重要脏器功能、知道各监测指标的临床意义,及时发现异常的变化,给予及时处理,监测的难点是对监测指标的分析与判断。

本章内容的学习重点是重症监护病房的护理工作及各重要脏器功能指标的监测,学习的难点是常见急性呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭及脑衰竭患者的护理。对于危重症患者来说,ICU期间的各重要脏器功能的监测是ICU护理工作的重点与难点,如心电监测、血流动力学监测、血气分析、颅内压监测的临床意义、脑疝的预防及抢救配合等。

实践与思考

案例一:某院为新建医院,预计总床位数为500张,地处闹市区,周围人口约25万,该院计划设立ICU。请按照所学内容,根据自己的理解回答以下问题。

思考题:

(1)应配备多少张床位?

(2)应配备多少名护士?如何选拔及培训护士?

(3)请提出ICU环境和仪器设置的初步计划。

案例二:男性,47岁,因突发左上腹痛9h,恶心呕吐2h,而拟急性胰腺炎收住外科病房治疗。入院后积极进行禁食、胃肠减压、补液抗炎、抑制胰液分泌等一系列治疗后,症状改善不明显。入院1h后,患者出现呼吸困难进行性加重,经高流量面罩吸氧后症状无改善。考虑急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征,给予气管插管呼吸机支持呼吸后转入ICU病房进一步治疗。

思考题:

(1)请评估患者目前的呼吸功能状况。

(2)作为ICU病房的护理人员应如何进行该患者的呼吸功能监测及护理?

练习题

A1型选择题

1.综合ICU的护理人员与病人床位数之比应为

A.1∶1　B.2∶1

C.(2～3)∶1　D.(4～5)∶1

2.下列属于ICU收治对象的是

A.各型休克　B.急性传染病患者

C.脑死亡患者　D.恶性肿瘤晚期患者

3.中心静脉压可反映

A.左心房压力　B.右心房压力

C.左心室压力　D.右心室压力

4.诊断低氧血症的指标是动脉氧分压低于

A.100mm Hg　B.90mm Hg

C.60mm Hg　D.40mm Hg

参考答案

1.C　2.A　3.B　4.B

(高金利　任玉录)