有机磷农药中毒的胆碱酯酶正常值

有机磷农药是我国目前使用广泛的一类高效杀虫剂。该类药物品种多,根据毒性大小分为4类:剧毒类如甲拌磷(3911)、对硫磷(1605)、内吸磷(1059);高毒类如甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、甲基对硫磷;中毒类如乐果、美曲膦酯(敌百虫)、碘依可酯;低毒类如马拉硫磷等。生产或生活中过量接触均可引起中毒。

【病因与发病机制】

1.病因　有机磷杀虫药常通过皮肤、呼吸道和胃肠道黏膜吸收引起中毒。职业性中毒见于生产、运输或使用过程中操作错误或防护不当;生活性中毒多见于自服或误服或误食被药物污染的蔬菜、水源或食物,也可见于接触灭虱、灭虫药液浸湿的衣服、被褥等;急性中毒多见于生活性中毒,慢性中毒多见于职业性中毒。

2.毒物代谢　有机磷杀虫药吸收后迅速分布于全身各器官,主要在肝进行氧化和水解,氧化后产物毒性常增强,水解后毒性降低;代谢产物24h内经尿排出,少量通过肺、肠道排出,体内无蓄积。

3.中毒机制　主要是抑制体内的胆碱酯酶的活性,正常情况下,胆碱能神经递质乙酰胆碱被胆碱酯酶水解而失活,有机磷杀虫剂与体内胆碱酯酶迅速结合,使其成为磷酰化胆碱酯酶,从而失去水解乙酰胆碱的能力,致使组织中的乙酰胆碱过量蓄积,引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样(M样)、烟碱样(N样)和中枢神经系统(CNS)症状,严重者可昏迷死亡。

【护理评估】

1.健康史　护理人员在询问病史时,应主动与家属交流,了解患者近来生活、工作情况以及情绪的变化。有机磷农药的来源、种类、服用剂量及具体时间,如污染(手套破损、衣服污染)、设备不当经呼吸道或皮肤吸收;施药人员操作不当,配药浓度过高或手直接接触毒物;生活中误服、自服,或摄入被药污染的水源或食物;也有误用有机磷农药灭虱、治癣等原因引起中毒者。

2.身体状况　有机磷农药经皮肤吸收中毒2～6h出现症状,如经口腔和呼吸道吸收则在10min到2h内出现症状;有机磷农药中毒的临床表现轻重与毒物的种类、时间、剂量、摄入途径和机体状况有关。主要表现如下。

(1)急性胆碱能危象

①毒蕈碱(M样)样症状:出现最早,主要是副交感神经末梢兴奋所致,类似毒蕈碱作用,表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加,如瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、流泪、心率减慢、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等。这类症状可用阿托品对抗。

②烟碱样(N样)症状:乙酰胆碱在骨骼肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激,使面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌发生肌纤维颤动,其全身肌肉发生强直性痉挛,表现为肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感,甚至发生肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹时可引起周围性呼吸衰竭。这类症状不能用阿托品对抗。

③中枢神经系统(CNS)症状:表现为头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸与循环中枢抑制等。

(2)中毒后“反跳”现象:有机磷农药中毒,经急救后临床症状好转,可在数日至1周内突然再次表现为面色苍白、大汗、肌束颤动、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿啰音、昏迷等,甚至发生肺水肿或突然死亡。“反跳”的机制目前不是十分清楚,可能与洗胃不彻底、残留毒物继续吸收、阿托品减量太快或停药过早、复能剂用量不足等有关。

(3)迟发性神经病变:个别患者在急性重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病变,主要累及肢体末梢,且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统表现;目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制所引起的,可能是有机磷农药抑制神经靶酯酶并使其老化所致。

(4)中间综合征:在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发病前,一般在急性中毒后24～96h突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群,若不及时救治可迅速导致死亡。发病机制与胆碱酯酶长期受抑制,影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。

(5)局部损害:敌敌畏、美曲膦酯(敌百虫)、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎,并可出现水疱和剥脱性皮炎,有机磷农药溅入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

(6)有机磷农药急性中毒的分级

①轻度中毒:出现M样症状,头晕、头痛、恶心呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小,血胆碱酯酶活力为50%～70%。

②中度中毒:出现M+N样症状,除上述症状外,还有肌束颤动,瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹泻、意识清楚或模糊,血胆碱酯酶活力为30%～50%。

③重度中毒:M+N样症状,并出现昏迷、脑水肿、呼吸麻痹、大小便失禁,血胆碱酯酶活力在30%以下。

3.心理状况　本病意外中毒意识清醒者常因突然发病,缺乏心理准备,内心充满紧张、恐惧,担心生命安全,害怕留有后遗症;自杀未遂者则会出现厌世怨人的心理,往往不能配合治疗和护理,甚至有再次自杀的可能。

4.实验室及其他检查

(1)全血胆碱酯酶活力(Ch E)测定:是有机磷中毒的特异性标志,正常人血胆碱酯酶活力为100%,低于80%则属异常,轻度中毒时胆碱酯酶活力为50%～70%;中度中毒时胆碱酯酶活力30%～50%;重度中毒时胆碱酯酶活力<30%。

(2)尿中有机磷农药代谢产物的测定:如对硫磷、苯硫磷中毒经体内氧化分解为对硝基酚由尿排出;接触氯硫磷、异氯硫磷者,在尿中可查到对硝基氯酚;美曲膦酯(敌百虫)中毒后,尿中可出现三氯乙醇含量增高。

(3)毒物分析:将呕吐物、首次洗胃液、血、尿、便等标本送去检验。

【护理问题】

1.急性意识障碍　与急性中毒致中枢神经系统受抑制、脑组织缺氧有关。

2.营养失调,低于机体需要量　意识障碍与其不能正常摄入有关。

3.有窒息的可能　与昏迷时呕吐致误吸有关。

4.潜在并发症　肺部感染、心、肺、肝、肾衰竭。

【救护措施】

有机磷杀虫药中毒的救护,关键在于彻底清除毒物和应用阿托品、碘解磷定等解毒药消除乙酰胆碱蓄积和恢复胆碱酯酶活力;轻度中毒者去除污染毒物,严密监测病情;重度中毒者,症状消失后停药,并至少继续观察3～7d。

1.现场急救　首先使患者脱离中毒现场;有机磷农药中毒的首要死因是呼吸衰竭,因此立即清除气道内分泌物,保持气道通畅并给氧,对呼吸衰竭者,应用机械通气辅助呼吸;心搏骤停时立即进行体外心脏复苏如胸外按压、电除颤等,同时立即用大号静脉留置针行静脉穿刺,开放静脉通道以保证抢救成功;脑水肿昏迷时应快速静脉输注甘露醇并给予糖皮质激素等治疗。

2.救治要点

(1)立即终止毒物接触:脱离中毒现场后,脱去污染的衣服,用清水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发和甲缝等处,避免毒物再吸收;眼部染毒者,用生理盐水反复冲洗后,滴入抗生素眼药水或搽眼膏。

(2)迅速清除尚未吸收的毒物:口服中毒6h内者选用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠(美曲膦酯禁用)或1∶5　000高锰酸钾(硫代膦酸酯如对硫磷中毒时忌用)反复洗胃,直至洗出液清亮为止,并保留胃管24h以上,以便反复洗胃。反复洗胃原因是首次洗胃不彻底,呕吐物仍有农药味;有机磷被大量吸收,血中药物重新弥散到胃液中;胃黏膜皱襞内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃腔。然后再用硫酸钠20～40g溶于20ml水中口服或由胃管灌入导泻。

(3)应用解毒药中和已吸收的毒物

①胆碱酯酶复活药:包括碘解磷定、氯解磷定、双复磷和双解磷;该类药物能分解磷酰化胆碱酯酶,恢复胆碱酯酶活力。但中毒48～72h后,磷酰化胆碱酯酶“老化”,胆碱酯酶复活药疗效降低。因此,胆碱酯酶复活药应及早足量使用,使用足量的指征是肌颤消失和全血胆碱酯酶活力恢复至正常的50%～60%或以上。

②抗胆碱药:阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经的M受体作用,能缓解毒蕈碱样症状,兴奋呼吸中枢,但不能恢复胆碱酯酶活力,对烟碱样症状及晚期呼吸肌麻痹无效。阿托品应及时、足量、反复使用,严重心动过速和高热者慎用。静脉注射阿托品至毒蕈碱样症状消除或出现“阿托品化”时,酌情减量或停用。

阿托品化表现是瞳孔较前扩大(对光反射存在)、心率增快、颜面潮红、皮肤黏膜干燥、肺内湿啰音消失。应注意瞳孔扩大、颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指征,如眼部染毒时瞳孔缩小,给予超大剂量的阿托品,瞳孔也不一定明显扩大;所以目前一般认为“阿托品化”可靠的指标是口干、皮肤干燥和心率在90～100/min。

有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活药与阿托品两药联合使用,轻度中毒可单独应用胆碱酯酶复活药,中、重度中毒应联合应用阿托品与碘解磷定,联用时应减少阿托品的用量。

拓展链接

药物治疗研究进展

胆碱酯酶复活药目前常用的有碘解磷定、氯解磷定及双复磷3种,其中氯解磷定因复活作用强,毒性小,水溶性大,可供静脉或肌内注射,是临床上首选的解毒药;胆碱酯酶复活药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷和碘依可酯等中毒疗效好,对敌敌畏、美曲膦酯(敌百虫)中毒疗效差,对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。

胆碱受体阻断药有外周性与中枢性两类,外周性胆碱受体阻断药以阿托品为代表,无选择性的作用于肺组织、骨骼肌及心肌的胆碱受体,故使用过程中易出现心血管副作用,甚至阿托品中毒,且对中枢受体无作用;而盐酸戊乙奎醚(长托宁)对外周及中枢胆碱受体均有作用,且选择性作用于肺组织及骨骼肌受体,对心肌受体作用极弱,故不良反应少,且具有阻断作用强,作用时间长,有效剂量少等优点。

临床上还有两类药物的复方制剂如解磷注射液,该药使用方便,但剂量不易调整。

③对症治疗:有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭;对症治疗以维持正常呼吸功能为重点,保持呼吸道通畅,正确给氧及应用呼吸机辅助、控制呼吸;肺水肿用阿托品,脑水肿用脱水药和糖皮质激素、冬眠降温等,休克用升压药,危重患者可用输血疗法;同时加强基础护理,尽量减少各种并发症。

3.护理措施

(1)迅速清除毒物:包括脱离中毒现场,脱去污染的衣服,用清水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发和甲缝等。

(2)保持呼吸道通畅:患者取平卧位,头偏向一侧,昏迷患者肩部抬高头后仰;中高流量给氧并加热和加湿,使用阿托品时患者口咽部黏膜干燥应适当雾化吸入,定时口腔护理并保持口腔清洁;密切观察患者的呼吸情况,必要时气管切开。

(3)加强病情观察

①密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化。

②观察有无“反跳”与猝死的发生:“反跳”与猝死多发生于中毒后2～7d,病死率是急性有机磷中毒者的7%～8%;应严密观察病情,定期复查全血胆碱酯酶活力,发现异常及时通知医师,并做相应处理。

③观察有无中间综合征及肺部感染发生:若患者神志清醒后又出现心悸、胸闷、乏力、气短、食欲缺乏、流涎增多时应警惕为中间综合征的先兆;根据患者痰液性质、肺部情况以及出现体温高、咳嗽、肺部干、湿啰音等应考虑肺部感染的可能,及时采取相应措施。

④观察患者的情绪反应,尤其对自杀者,通过仔细观察以寻找心理护理的切入点。

(4)用药护理:准确及时地使用各种解毒药,并观察解毒药的疗效和不良反应,如动态监测全血胆碱酯酶活力,观察面色、皮肤、口唇、心率、肺部啰音等,来判断有无阿托品化、阿托品中毒、胆碱酯酶复活药过量等表现。

4.心理护理　护士应了解患者服毒或染毒的原因,根据不同的心理特点予以心理疏导。如为自杀所致,护理人员应先端正自己的态度,克服厌烦情绪,以诚恳的态度为患者提供情感上的帮助,并做好家属的思想工作,以协助护理人员共同打消患者自杀的念头。对恢复期患者,护理人员应做好患者家庭及社会工作,帮助患者树立正确的人生观及端正生活态度,以便出院后尽快适应环境、投入社会。

5.健康教育

(1)普及预防有机磷农药中毒的有关知识

①广泛宣传有机磷农药对人的危害性,增强有机磷农药中毒的防治知识,严格执行安全操作规程、保管制度和个人防护措施。

②使用农药时应注意检查施药用具,个人穿戴长衣裤、口罩及手套,顺风、隔行、倒退施药,皮肤接触药液应及时清洗,衣服污染应及时更换;不食用喷洒农药时间不长的蔬菜瓜果;使用农药时出现头晕、恶心呕吐、胸闷、流涎等应考虑有机磷农药中毒,要及时采取措施或到医院就诊。

③长期接触或生产及使用有机磷农药者应定期体检,测定胆碱酯酶活力,并对工作环境的毒物浓度进行测定;肝、肾、神经系统、呼吸系统有功能障碍、全身性皮肤病者均不能从事有机磷农药生产和使用工作。

(2)出院指导:急性有机磷农药中毒后,经过治疗缓解后也应继续观察3～5d,注意反跳现象,而且在3个月内不宜再接触有机磷农药。为自杀者做好心理护理。