巴比妥类药物中毒

巴比妥类是镇静催眠类药物,能促进和维持机体近似生理性睡眠状态;一次服用大剂量可引起急性中毒,长期应用者突然停药或减量可引起戒断综合征。目前巴比妥类中毒少见,但病死率高。常用的巴比妥类药物有长效类如苯巴比妥、中效类如异戊巴比妥、短效类如司可巴比妥、超短效如硫喷妥钠。

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临床上常用的镇静催眠药除巴比妥类外,还有苯二氮类(长效如地西泮、中效如阿普唑仑、短效如三唑仑)、吩噻嗪类(脂肪族如氯丙嗪、哌啶类如硫利达嗪、哌嗪类如奋乃静)和非巴比妥非苯二氮类(如水合氯醛、格鲁米特)等,1960年以前巴比妥类使用广泛,而目前临床最常用的镇静催眠药为苯二氮类。

【病因与发病机制】

1.病因　应用巴比妥类药物或服药自杀造成过量药物进入体内。

2.发病机制　镇静催眠药物均为脂溶性,易通过血-脑脊液屏障作用于中枢神经系统,从而缓解焦虑、促进睡眠。巴比妥类对中枢神经系统有广泛的抑制作用,对脑干(特别是网状激活系统)、小脑和大脑皮质作用最明显,可抑制延髓的呼吸和血管运动中枢。大剂量巴比妥类还可抑制自主神经节的冲动传递和神经效应器及骨骼肌-神经肌肉连接处对乙酰胆碱的反应。巴比妥类的药理学作用与剂量有关,短效类的中毒剂量为3～6g,长效类中毒剂量为6～10g,摄入10倍以上催眠剂量时,可抑制呼吸而致死。

【护理评估】

1.健康史　患者多数是由于误服或过量服用巴比妥类药物而引起的中毒,因此,病史里应有可靠的用药史及用药种类、剂量与服用时间,是否经常服用该药、服药前后是否有饮酒史;如怀疑自杀的患者,应仔细询问患者或家属病前有无情绪波动等异常情况。

2.身体状况　一般服用此类药物的5～6倍催眠剂量,即会引起急性中毒,当实际吸收的药量超过其本身治疗量的15倍时即可危及生命。因中枢神经系统高度抑制,患者感觉迟钝,言语不清,定向力障碍乃至深度昏迷,因呼吸受抑制而呼吸变浅、变慢,血压降低,体温降低(可降至34～35℃),瞳孔缩小,角膜反射、吞咽反射及膝腱反射消失,脑电图及心电图异常,呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因。中毒的分度如下。

(1)轻度中毒:吞服催眠剂量2～5倍时,嗜睡,但易唤醒,言语不清,感觉迟钝,有判断及定向力障碍,各种反射存在,体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

(2)中度中毒:吞服催眠剂量5～10倍时,沉睡,强力推动可唤醒,但并非全醒,不能回答问题,可进入昏迷状态。腱反射消失,呼吸稍浅慢,血压正常,角膜反射、吞咽反射仍存在,可有唇、手指或眼球震颤。

(3)重度中毒:吞服催眠剂量10～20倍时,深度昏迷,早期可能有四肢强直、腱反射亢进、踝阵挛、划足底试验阳性等,后期则全身弛缓,各种反射消失。瞳孔对光反应存在,有时瞳孔散大,有时瞳孔缩小,呼吸浅慢、不规则或潮式呼吸,可发生肺水肿(短效类中毒发生),后期因坠积性肺炎而呼吸困难更甚;脉搏细速、血压降低,尿少或尿闭,氮质血症,严重者发生休克,最终可因呼吸中枢麻痹、休克或长期昏迷并发肺部感染而死亡。

3.心理状况　自服巴比妥类药物自杀未遂者治疗过程中易出现厌世怨人的心理,往往不能配合治疗和护理,甚至有再次自杀的可能。

4.实验室及其他检查　采集患者血液、尿、胃内容物等测定巴比妥类盐有助于确诊,有的病例可见肝功能异常。

【护理问题】

1.急性意识障碍　与巴比妥类中毒致呼吸中枢受抑制、脑组织缺氧有关。

2.有再次自杀的可能　与心理、家庭、社会问题未得到有效解决有关。

3.有窒息的可能　与昏迷时呕吐致误吸有关。

4.潜在并发症　休克、脑水肿、肾衰竭。

【救护措施】

本类药物中毒的救治,早期重点是采用洗胃、药用炭吸附、导泻等以清除胃肠内的毒物,并注意呼吸支持、抗休克和加速毒物排泄;后期重点是防治因长时间昏迷所致的各类并发症。

1.现场急救　对重症患者首先应保持气道通畅,充分供氧,必要时行气管内插管或气管切开,并行机械通气。低血压或休克者首先建立静脉通道补液,血压仍不恢复时,静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素等,维持收缩压在90mm Hg以上。

2.治疗要点

(1)消除毒物

①催吐、洗胃:服药12h内均应洗胃,清醒者可先催吐。洗胃液可选用温清水或1∶5　000高锰酸钾溶液,对深昏迷者在洗胃前应行气管插管。

②使用吸附药、导泻药:药用炭可有效吸附消化道中的镇静催眠药。首次剂量1～2g/kg,洗胃后由胃管灌入,2～4h后可重复使用,直至症状改善。还可同时灌入50%硫酸镁60ml或25%甘露醇100ml导泻。

③促进排泄:静脉输注5%～10%葡萄糖液及生理盐水3　000～4　000ml/d。利尿药可用呋塞米静脉注射,也可快速静滴25%甘露醇,使尿量达1～2ml/(kg·min)。静脉滴注5%碳酸氢钠碱化尿液,保持尿液p H7～8、血液p H7.45～7.55,本法只对长效巴比妥类有效。血液透析和血液灌注对长效巴比妥类中毒效果好。

(2)特效解毒药:巴比妥类中毒无特效解毒药。

(3)应用中枢神经系统兴奋药:对巴比妥类等镇静催眠药中毒引起的意识障碍、反射减弱或消失、呼吸抑制,可根据病情轻重选用以下药物并注意掌握好剂量。①首选药物纳洛酮:0.4mg静脉注射后再用0.4～0.8mg加入葡萄糖液250ml静脉滴注。②贝美格:50～100mg加入葡萄糖液500ml静脉滴注,根据患者的反应决定是否继续用药及维持剂量;本药较安全、平稳。③尼可刹米、洛贝林:多用于呼吸中枢衰竭病例,可静脉滴注也可静脉注射。

(4)对症支持:纠正体温过高或过低,预防各种感染,对昏迷者加强监护,及时发现并处理各种并发症,如肺炎、胃肠道出血、肾衰竭等。

3.护理措施

(1)紧急处理:包括洗胃、导泻,维护呼吸道通畅及纠正缺氧。

(2)病情观察:密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化,若瞳孔散大、血压下降、呼吸变浅或不规则,常提示病情恶化,应及时通知医师,以便采取紧急处理措施,做好重症记录并记录24h出入量。

(3)饮食护理:患者意识不清超过3～5d,营养不易维持,可由鼻饲补充营养及水分,一般给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食。

(4)药物治疗护理:遵医嘱静脉输液、使用中枢兴奋药如纳洛酮、贝美格(美解眠)及抗生素等,监测各主要脏器功能的变化,及早发现并防治多系统器官功能衰竭。

(5)防止并发症:肺部感染者应用抗生素,出现皮疹时应用抗组胺药物,休克者给予抗休克处理,并维持水、电解质平衡。加强基础护理,防止压疮等并发症的发生。昏迷的护理按昏迷护理常规进行护理,以减少并发症,定时吸痰拍背,减少肺部感染;2～3h翻身1次,热湿毛巾擦洗皮肤,骨骼隆突处局部按摩,防止压疮发生;口腔护理每天2次,张口呼吸者可用湿纱布盖在口鼻部,以吸入湿润空气;留置导尿管者,每周尿管更换1次,并定时用无菌生理盐水冲洗膀胱,定时清洁消毒会阴部,防止泌尿系统的感染;排便后用1∶5　000高锰酸钾溶液冲洗肛门。

(6)血液透析、血液灌流的护理:服催眠药剂量过大,又符合血液净化治疗指征,则遵医嘱进行血液透析或血液灌流,并做好相应治疗过程中的护理。

4.心理护理　对服巴比妥类药物自杀转危为安者应根据个人原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要做好心理护理,为其提供“宣泄”的机会,提供情感上的支持,同时做好家属及其他人的工作,以消除患者的后顾之忧,帮助患者重树信心适应社会生活;清醒患者不可独处一室,室内的锐利器械均须严格保管,以防再次自杀。

5.健康教育　应用巴比妥类药物应严格掌握剂量,防止过量而引起中毒反应。用后应严密观察药物反应,一旦发生药物过量反应应及早采取救治措施。恢复期应注意休息与饮食,并服用保肝药物。