外科休克患者的护理

外科休克是一种危急状态,护士必须紧密配合医师争分夺秒,全力挽救患者的生命。

【护理评估】

1.健康史　重点了解患者引起休克的各种原因,如有无大出血、严重失液、严重损伤或感染,以及诊疗经过等。

2.身体状况　对患者休克相关的症状进行全面了解。着重检查意识与表情、脉搏、血压、呼吸、体温、皮肤色泽与肢端温度、尿量以及重要器官的功能等,进而了解休克的严重程度。

3.辅助检查　充分了解各项实验室检查和血流动力学监测结果,以助判断病情和制订护理计划。

【主要护理诊断】

1.组织灌注量改变　与微循环障碍有关。临床表现:脉压小,<20mm Hg;四肢皮肤苍白、湿冷;尿量减小;脉搏细弱等。

2.心输出量减少　与回心血量减少和心肌损害有关。临床表现:血压下降、脉搏细速、皮肤湿冷及尿少等。

3.气体交换受损　与肺功能受损,气血交换障碍有关。临床表现:呼吸费力、口唇发绀、血气分析PaO2降低及PaCO2增高等。

4.其他　有受伤的危险;有感染的危险等

【护理措施】

1.病情监测

(1)意识状态:意识能反映脑组织血液灌注情况。当大脑灌注不足,轻度缺氧时,表现为烦躁不安,呈现兴奋状态;缺氧加深将由兴奋转为抑制,表现为表情淡漠、反应迟钝,甚至昏迷。而脑组织血流灌注改善,则由烦躁转为平静和合作。

(2)皮肤色泽与温度:皮肤色泽与温度能反映体表血液灌注情况。肤色由苍白转为发绀,肢端温度由干冷转为湿冷,均为休克加重的表现;反之,肤色红润、肢端干燥温暖,表明休克已获纠正。

(3)血压:使用血管活性药时,血压常不稳定,应每隔5～10min测量血压1次,根据血压变化调节药物浓度或滴速。待血压平稳后,改为15～30min测量血压1次。当脉压<20mm Hg,提示休克早期;而收缩压<90mm Hg时,则表明休克存在。

(4)脉搏:脉搏加快是休克发生的佐证。随着病情的加重,脉搏转为细速,甚至摸不到。休克指数是临床常用的观察休克程度的指标。休克指数是脉率与收缩压之比,可提示血容量丧失程度(正常值0.5,若指数<1,提示血容量丧失20%～30%;若指数>1,提示血容量丧失30%～50%。),休克指数为0.5,一般表示无休克;1.0～1.5,表示存在休克;在2以上,表示休克严重。

(5)呼吸:注意呼吸频率与节律。休克加重时可出现呼吸急促、变浅或不规则。当呼吸增至30/min以上或8/min以下,则表示病情危重。

(6)体温:除感染性休克外,大多体温偏低,若体温突升至40℃以上或降至36℃以下,则提示病情严重。

(7)尿量及尿比重:是反映肾血液灌注情况的重要指标,同时也能反映其他内脏器官的血液灌注。当每小时尿量少于25ml,尿比重增高,表明肾血管收缩或血容量不足。而每小时尿量大于30ml时,表明休克已改善。

(8)中心静脉压(CVP)测定:反映右心前负荷情况。正常值为5～10cm H2O,低于5cm H2O表示血容量不足;高于15cm H2O提示右心功能不全或肺循环阻力增高;高于20　cm H2O表示出现充血性心力衰竭。

(9)肺毛细血管楔压(PCWP)测定:反映肺静脉及左心功能状态。正常值为6～15mm Hg,低于正常值提示血容量不足;高于正常值提示左心压力增高。

(10)动脉血血气分析:有助于了解休克患者酸碱平衡失调情况及肺的换气功能。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值为36～44mm Hg(4.8～5.8k Pa)。休克时,肺换气过度可致PaCO2降低,肺换气不足则PaCO2明显增高。当PaCO2高于60mm Hg(8k Pa)时,吸入纯氧仍无改善,应考虑有ARDS存在。

(11)动脉血乳酸盐测定:反映细胞缺氧程度,正常值为1.0～1.5mmol/L。休克时间越长,细胞缺氧越严重,动脉血乳酸盐浓度也越高,提示病情严重、预后较差。

2.一般护理

(1)外科休克多为严重损伤、大出血以及严重感染为原发病,因此注意损伤修复、止血及控制感染等方面的护理。

(2)注意保暖,室温保持20℃左右,湿度以70%为宜并保持病室安静。

(3)对于体温过高,需采取适当降温措施。

(4)加强安全防护,谨防意外损失。

(5)严格无菌操作,尽量减少感染发生的机会。

(6)饮食护理按病情要求实施。对于能进食的患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

(7)按整体护理要求制订休克患者护理计划。

3.组织灌注量改变的护理

(1)迅速恢复有效循环血量:是护理休克患者的关键措施。

①快速建立静脉通路:迅速建立2条以上静脉输液通道,必要时行中心静脉插管,可同时监测CVP。

②补充血容量:遵医嘱合理安排输液的种类、顺序和速度,保证各类液体的及时输入。

③记录24小时出入量:除准确记录患者尿量和因高热、呕吐、引流等液体额外丢失的出量外,还应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,以作为后续补液的依据。

(2)改善组织灌注:是护理休克患者的重要手段。

①休克体位:将患者头和躯干抬高15°～20°,下肢抬高20°～30°,可防止膈肌及腹腔脏器上移,改善心肺功能并增加回心血量和改善脑供血。

②抗休克裤的使用:抗休克裤不仅能促使回心血量加快,还能同时控制腹部和下肢出血。当休克纠正后,应从腹部开始缓慢放气并严密监测血压变化。

③血管活性药物的应用:应用过程中,监测血压,及时调整输液速度。血压平稳后,应逐渐降低药物浓度,减慢给药速度,严防突然停药。

4.心输出量减少的护理

(1)合理补液:根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度,临床上可通过监测中心静脉压与血压的关系指导血压的调整。(见表8-1)

表8-1　中心静脉压和血压与补液的关系

*补液试验:取等渗盐水250ml,于5～10min内静脉滴入,如血压升高,而CVP不变,提示血容量不足;若血压不变,而CVP升高0.29～0.49k Pa(3～5cm H2O),则提示心功能不全。

(2)增强心肌功能:大量补液或有心功能不全的患者,遵医嘱给予强心药物,常用静脉注射毛花苷C,快速达到洋地黄化(0.8mg/d)。用药过程中,注意观察心率变化。

5.气体交换受损的护理

(1)观察呼吸形态,监测动脉血气分析,了解缺氧程度。

(2)保持呼吸道通畅,鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽。协助患者做双上肢运动,促进肺的扩张。

(3)遵医嘱给予吸氧,氧浓度40%～50%,每分钟6～8L的流量,以提高肺静脉血氧浓度。

(4)有严重呼吸困难患者,可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

(5)昏迷患者,头偏向一侧,或置入通气管。有气道分泌物时,应及时清除。

6.健康指导

(1)尽量减少发生损伤。损伤严重时,及时转送到有条件的医疗机构就诊。

(2)出血患者,应及时止血,防止发生影响血容量的大出血。

(3)缺水患者,及时合理补液。

(4)感染患者,及时控制感染。有手术指征时,及时去除感染病灶或引流。