高血压危象(hypertensive crisis,HC)是指原发性高血压或继发性高血压病程中,由于某种诱因作用下,血压在短时间内急骤升高,收缩压可达260mm Hg,舒张压在120mm Hg以上,伴头痛、烦躁及重要脏器血液供应障碍的危急状态。
【病因与发病机制】
1.病因
(1)缓进型或急进型高血压。
(2)多种肾性高血压包括肾动脉狭窄、急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、结缔组织病变所致高血压。
(3)内分泌性高血压如嗜铬细胞瘤。
(4)妊娠高血压综合征。
(5)急性主动脉夹层动脉瘤和脑出血。
(6)头颅外伤。
2.诱因 在上述高血压疾病基础上,如有下列因素存在,高血压患者极易发生高血压危象。
(1)寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等。
(2)应用拟交感神经药物。
(3)突然停用降压药物。
(4)经期和绝经期的内分泌功能紊乱。
3.发病机制 目前多数学者认为,由于高血压患者在诱发因素的作用下血液循环中肾素、血管紧张素Ⅱ、去甲基肾上腺素和精胺酸加压素等收缩血管活性物质突然急骤的升高,引起全身小动脉痉挛、血压急骤升高;心、脑、肾等靶器官小动脉强烈痉挛和纤维素样坏死;视网膜动脉痉挛引起视物模糊、偏盲、短暂失明等。
【护理评估】
1.健康史
(1)高血压病史:应询问患者既往有无原发性或继发性高血压病史,基础血压值及血压波动情况。是否服用抗高血压药物或其他药物。了解患者有无高血压的家族史。
(2)是否存在诱发危象的因素:有无寒冷、精神刺激及内分泌功能紊乱。
2.身体状况
(1)一般表现:起病急,剧烈头痛、头晕、可有恶心、呕吐、心悸、胸闷、多汗及视物模糊、暂时失明、尿频、排尿困难等症状。严重者出现暂时性偏瘫、失语、视盘水肿及出血等,甚至昏迷。
(2)靶器官功能障碍的表现:伴有急性靶器官损害的表现,包括中枢神经、循环、消化、泌尿和内分泌系统缺血性损害的症状和体征。
(3)护理体检:血压在原有基础上显著升高,常以收缩压增高为主,达到250～260mm Hg,舒张压可升高至120～140mm Hg。
3.心理-社会状况 高血压危象患者症状危急,在重症监护病房,现场气氛异常紧张,易使患者和家属感到病情危重,从而产生紧张、焦虑和恐惧心理。
4.辅助检查 高血压患者应做尿常规、血脂、血糖、肾功能、心电图、胸部X线、超声心动图、眼底检查等,以了解重要脏器心、脑、肾等功能与变化,以及有无并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病等,有助于对病情的估计,对确定治疗也有参考价值。必要时测定尿儿茶酚胺、血浆肾素活性等。
【救护措施】
1.紧急救护
(1)迅速降低血压:降压要做到迅速、安全、有效,至于血压下降程度则不宜过低。立即静脉注射降压药,将血压降至160/100mm Hg以上,常用药物有硝普钠和硝酸甘油。首选硝普钠,因其为强有力的血管扩张药,起效快,剂量易于调节,便于平稳降压,调节滴速可使血压满意地控制在预期水平,停药后血压迅速上升,故不至于发生低血压,引起重要脏器的缺血。
(2)防治高血压危象造成的靶器官损害:如高血压脑病时,可加用脱水药(如甘露醇、山梨醇)或快作用利尿药(呋塞米或利尿酸钠)静脉注射,以减轻脑水肿。脑水肿惊厥者,可用镇静药如肌内注射地西泮、巴比妥钠等或给水合氯醛保留灌肠。合并左侧心力衰竭时,可予强心、利尿及扩血管治疗。合并氮质血症者,应采取相应措施,必要时行血液透析治疗。
(3)病因治疗:待血压降低,病情稳定后,根据患者具体情况进一步检查,确定是否有肾患者、血管和内分泌等疾病引起的继发性高血压,再采取针对性的病因治疗,预防危象复发。如嗜铬细胞瘤合并高血压危象时,应选用α受体阻滞药(酚妥拉明)降低血压后,尽快手术。妊娠高血压综合征合并高血压危象时,要限制活动和盐的摄入,发生子痫时,可静脉注射10%硫酸镁10ml,给予镇静药,绝对卧床休息,积极降压治疗终止子痫后24～48h,可行手术终止妊娠。
2.一般护理
(1)饮食护理:意识不清、抽搐者暂禁食以防窒息、吸入性肺炎,待病情稳定后昏迷者可鼻饲。饮食可给予低盐、低脂、低胆固醇富含维生素、钾、镁的饮食。
(2)对症护理
①高血压脑病:迅速静脉滴注甘露醇、山梨醇250ml,30min内滴完,以保证高渗性脱水作用或快速利尿药(呋塞米等)注射,以减轻脑水肿,降低颅内压。
②制止抽搐:绝对卧床休息,将床头抬高30°,可起体位性降压作用。避免不必要的活动。躁动、抽搐者遵医嘱给地西泮、巴比妥钠等肌内注射或给予水合氯醛保留灌肠。维持呼吸道通畅,吸氧。
③保持排便通畅,必要时遵医嘱给予缓泻药。
(3)避免诱发因素:焦虑、恐惧不利于血压的稳定甚至加重病情,注意保持患者情绪稳定,增加心理支持,使患者积极配合治疗,使血压控制在一定的范围内,防止并发症。若患者躁动,提供保护性措施,预防坠床。患者抽搐发作时,可用压舌板保护舌,预防咬伤。
3.加强监测
(1)严密监测血压:根据医嘱及时测量血压并做好记录,条件允许时可测24h动态血压,以观察血压水平及昼夜变化规律。
(2)病情监测:监测生命体征、心电图和神志变化,注意尿量变化,若尿量少于30ml/h,应及时处理。
(3)用药观察:注意药物不良反应的观察,严格按规范调节用药速度。
4.健康教育
(1)控制体重:根据公式BMI=体重(kg)/身高(m2),计算个人体重指数(BMI)。中国人群平均BMI中年男性21～24.5,中年女性21～25。建议应控制在24以下。超重者须通过运动和饮食调节。
(2)血压自控:患者应学会正确的血压测量方法,并定时自测血压做好记录,这对评价血压水平和降压治疗具有重要的参考意义。
(3)正规用药:患者须遵医嘱正确、规范地用药,不可擅自停药、减药、换药,以免出现血压控制不稳定的情况,同时在服药期间应注意防止因体位突然变换而导致的直立性低血压的发生,在变换体位时勿过快过猛。
(4)自救常识:患者外出时应备足常用药,在自觉不适时要立刻停止活动,就地休息。服用药物。家属应尽量保持镇静,让患者安静,取半卧位,抬高其头部,并尽快送患者到医院救治。
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