实用内科学

在理论和中药学的指导下，经历几百年的临床实践后，东汉末年中医取得了伟大的成就，这就是以医圣张仲景的《伤寒杂病论》为代表的实用医学著作的诞生。

在公元200年前后，中西方各自诞生了一位伟大的医生——盖伦和张仲景，他们分别被称为现代医学之父和医圣。当时的欧洲还处在奴隶制社会，社会制度虽然落后，但对于医学发展却是有利的。盖伦可以继续解剖学的研究（即使只是解剖动物），并取得了非凡的成就，为后世的西医奠定了实证论的基础，也就是必须通过检验证实事物的存在。而我们的医圣则没有这么好的运气，随着中国进入了封建社会，解剖学被逐步禁止。塞翁得马，焉知非祸？中医的先贤们不得不从基础研究转入到对临床的研究，而且只能在通过外在的表象和已知的脏腑知识的基础上，来推测机体内在的变化。其实当时中西医之间可能也没什么区别，盖伦解剖的不过是动物的尸体，然后再以此为基础推测出人体的结构，所以在某种意义上说当时的西医也是在进行着取类比象的工作，而且比中医做得还过分。

还是先讲我们的医圣和他的著作吧！前面讲过学中医不能抛开中国的历史，所以学习《伤寒杂病论》（简称《伤寒论》）首先也要知道当时的历史情况。张仲景生于东汉桓帝元嘉、永兴年间（公元150－154年），死于建安最后几年（公元215－219年）活了70岁左右。无论在《后汉书》还是《三国志》中都没有他的传记，他的事迹在正史中没有任何记载，直到《晋书·皇甫谧传》中他的名字才第一次被提及，并与名医华佗相提并论，但关于他的生平事迹我们知道得很少。唐代有个叫甘伯宗的人写了部《名医录》，其中记载了张仲景的生平事迹，现已经失传，但因宋朝的医家为《伤寒论》写序时，引用了其部分内容而流传至今，这部分内容也被载入了《河南通志》。文中记载：“汉张机，字仲景，湼阳人，学医术于同郡张伯祖，尽得其传，灵帝时举孝廉，官至长沙太守。”所以张仲景有张长沙之称，因曾在官府大堂上给患者看病，所以给后世的中医师留下了“坐堂大夫”这个别名。

张仲景身处动乱的东汉末年，连年战乱，民不聊生，各地接连暴发瘟疫，尤以洛阳、南阳、会稽（绍兴）等地疫情严重。“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”就是当时的真实写照。张仲景的家族也不例外，据载，自汉献帝建安元年（公元196年）起，10年内张家有2/3的人死于传染病，其中伤寒病占70%。为此张仲景刻苦学习医籍，广泛收集医方，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。这是中国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著，其内容类似于实用内科学。

搞清楚了作者的历史背景，我们就很容易理解为什么作者以“伤寒”作为书的题目了。在当时，伤寒这个病是人们的最大威胁，它的危害甚至超过了战争。有一点需要说明，伤寒并非指现代人们常说的伤寒病，而是对具有发热症状的疾病的统称。伤寒在《素问·热论》里下的定义是：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”《难经》的这条记载对伤寒进行了分类，就是中风、伤寒、湿温、热病和温病这5类。其中提到两个“伤寒”，第一个伤寒当然是广义的伤寒，也就是《素问·热论》讲的伤寒；后一个伤寒是狭义的伤寒，就是感受外寒侵袭而发的疾病。而《伤寒杂病论》书名中的伤寒，当然指的是第一个意义上的伤寒。

我们想想发热这个症状在什么病里最常出现呢？当然是各种致病因素导致的感染，在青霉素发明以前，呼吸道传染病一直是人类的第一杀手，而呼吸道传染病最常见的症状就是发热。在《伤寒杂病论》中，张仲景将感染性发热疾病分为由浅（表）入深（里）的6个阶段，即确立了六经辨证的治疗原则，揭示了疾病的发生、发展、结束及转归的过程，从而受到历代医家的尊崇。现代医学也常将疾病划分成几个阶段，虽然在具体划分上有出入，但总的原则并没有什么区别。

《伤寒杂病论》确立的辨证论治的原则，是中医临床诊断和治疗的基本原则，只是现代许多中医把这一原则理解为了“辨症论治”。“证”简单地说，可以理解为是疾病的本质，包括疾病的各个方面，而“症”只是疾病表现出的症状，是证的一个方面。这也是中医现代落后于西医的重要原因之一（详见诊断篇）。

中医有许多世界第一，作为医圣的张仲景自然不能例外。他是记载药物灌肠的第一人，他创立蜜煎导方、猪胆汁方、土瓜根方（已佚）用于灌肠通导大便。张仲景还是记载胆道蛔虫病症状的第一人，他创立的乌梅丸经现代科学实验已证明可以起到使蛔虫安伏的作用，从而有利于蛔虫从胆囊排出。此外他还可能是发明心脏按压的第一人，在《外台秘要》中记载：“仲景云：自缢死……被卧之……一人以手按据胸上微动之，一人摩捋臂胫屈伸之……如此一炊顷。”因为在《金匮要略》中没找到相关记载（不排除在流传过程中遗失的可能性），也缺少相应的佐证，所以不能完全肯定。《外台秘要》是唐朝时对此前医书的总结，所以最晚在唐朝，中医就已经在使用心脏按压这一技术来抢救危重病人了。文中记载“如此一炊顷”，和最新的指导意见提到的抢救猝死患者心脏按压12分钟的规定也十分相近。但现代的中医只注重对张仲景方剂的研究，而对以上这些世界第一却总是一带而过，灌肠、心脏按压这些技术甚至被归于西医范畴而不予宣传。

当然在方剂学方面，《伤寒杂病论》也作出了巨大的贡献，不但记载了大量有效的方剂，而且创造了许多剂型，这和《内经》中那简单的13个方子形成了鲜明的对比。张仲景具有非常客观的科学态度，他在条文中尤其是有方剂的条文中经常用的文体是：某某症状用某方，对其中的理由很少进行解释。这很可能是因为他虽然观察到这些方剂对某些症状有效，但并不敢确定其中的原因，所以只是客观地将真实情况记录下来，然而这却给后世医家提供了大量的想象空间。后世无数医生对《伤寒论》进行了批注，据说因注解《伤寒论》而成名的医家就有300多位。不要说把这些书都看过来，就是把这300人的名字都看一遍也要花不少时间吧！他们靠什么来解释方剂有效的原因呢？他们没有现代科技的指导，也没有科学的验证方法，只能靠“内难诸经”中一些解剖、生理、病理的知识和《神农本草经》中的药学理论，对病症加以推理。这样就有可能将原著解释得面目全非，曲解了作者的原意，把科学的东西解释成了伪科学的。

因为《伤寒论》中很少对疾病的病因做出解释，所以为我们用现代医学尊崇的循证医学方法证明中医有效性提供了简单的课题设计方案——只要找到具有某些症状的患者，再运用《伤寒论》的方剂进行对症治疗，然后与对照组进行比较，最后进行t检验就可以了，似乎用现代医学的方法证明中医也不是什么绝对不可能的事情，当然不要寄希望于每一个方剂都会得到阳性的结果！

《伤寒杂病论》也是有局限性的。记得有一次和一个同事开玩笑，他说如果张仲景到现代，一定会限号的。我却说：“他未必有你的号多，因为在动乱的三国时期，中国人的平均寿命并不长，能有40岁就不错了，现代对人们威胁最大的心脑血管疾病和癌症在当时都是疑难杂症，张仲景的经验绝对没有你多，而他擅长的感染性疾病现在看中医的又少得可怜。”当然这只是一个玩笑，其实在青霉素未发明以前，这个问题同样困扰着欧洲的同行们，他们在1800年前没能写出了如此系统的专著，也没能创立众多的行之有效的方剂（盖伦去世后，医疗活动被欧洲的教会所把持，在黑暗的1000年间，传教士们无论对什么患者只给他们喂一种据说是盖伦发明的“包治百病”的药丸）。

总之，张仲景不愧“医圣”的称号，现代的中医们不能用现代的方法去研究《伤寒杂病论》是中医的损失，而现代医学不去研究则将是全人类的损失。