肺总顺应性

在上一章大家熟悉了压力、流速、容量时间波形。本章将进一步研究的主题是压力容量（P-V）环和流速容量（F-V或-V）环。在查看相关参数的时间曲线时，既能观测数值，也可观察波形形状，但呼吸环就没那么容易解释和读懂了。实际上，呼吸环是吸气波形和呼气波形连接在一起形成的图形，并没有任何关于时间概念的表示。

如果对呼吸环的常规形状、数值或规律有所了解，在观察和解释压力容量环和流速容量环时，将会大有帮助。同时必须将各轴向的标尺进行恰当的设置，才能将呼吸环正确显示并加以分析。例如，在观察压力容量环时，通过观察呼吸环的斜率或最高点，能够非常迅速地判定肺动态顺应性是否正常。肺顺应性正常的情况下，呼吸环的斜率一般约为45°。肺动态顺应性的正常范围为50～80 ml/cmH2O，因此，须调整压力容量环的各轴向显示标尺，使中值65 ml/cmH2O显示在45°倾角上。某些情况下，操作者可不必遵守上述所谓的传统设置方式，而是将各轴向显示标尺按照最大可能显示呼吸环细节的方式进行调节，并对其进行更加仔细的观察和分析。随后，再将标尺按照传统方式进行调节，从而方便快捷地监控患者的状况。

大部分读者可能对流速容量环在肺功能仪上的应用更加熟悉。习惯上，流速容量环的吸气部分在横轴下方，呼气部分在横轴上方。您也可能见到的正好与之相反，这是由所选择的呼吸机品牌所决定的。因此，需要特别注意。

另外，对呼吸机的精细调节，若以呼吸波形作为重要指导原则，较好的方法是使用增量调节法。例如，通过比较用药前后呼吸环的变化，来评价支气管扩张药的治疗效果。在两次测量或观察之间，若改变呼吸模式，可能会使药物评价无法达到预期效果，因为无法确定两次呼吸环测量值的改变，是药物的作用，还是呼吸模式改变的作用。

顺应性是描述肺生理学特性的术语，反映了肺内气体容量变化与胸膜腔内压变化之间的相互关系。肺生理学中，也有若干个从顺应性导出的变量，用这些变量来讨论和评价通气状况。

在正向压力逐渐将肺充盈时，所产生的肺顺应性曲线如图2-1所示。可以看出，给定压力变化∆P，向肺内送入最多潮气量的阶段是曲线最为陡峭的部分，斜率最大的上升阶段，即曲线的中段，功能残气量以上。潮气量的基线，一般就设置在此区域，以保证自主呼吸或机械通气能够达到最大通气效率，即用最少压力改变获得最大潮气量。

若肺部发生病变，如肺膨胀不全或者气体陷闭，患者潮气量的基线显著升高或降低，通气效率降低，导致动态和静态肺顺应性下降，压力容量环形状出现显著变化。

肺部病变不仅能够改变患者潮气量的基线，使之位于顺应性曲线的异常高点或异常低点，而且能够改变整个肺顺应性曲线的形状。

图2-1　与容量相关的肺总顺应性曲线

以极低流速将肺逐渐充盈，气道阻力可以几乎忽略不计，描记吸气相的压力-容量曲线。如图2-2所示，同样的压力变化施加于同样的曲线中段时，若曲线斜率不同，导致潮气量的变化也不同。

图2-2　肺顺应性曲线因肺部病变而上下平移，导致同样的∆P产生完全不同的潮气量

将气道正压下的呼吸环置于总顺应性曲线上，如图2-3所示。

在讨论通气与呼吸力学的关系时，功能残气量（FRC）是一个必须理解的十分重要的概念。

气道压为零的点，是肺向内回缩力和胸壁向外扩张力的平衡点。在该平衡点，肺内的气体容量就是功能残气量。