呼吸系统顺应性改变

（一）顺应性降低和拐点

图5-1压力容量环，可迅速准确地发现呼吸系统顺应性降低。蓝色直线代表了正常顺应性范围的低限。 动态顺应性只有10 ml/cmH2O的环向蓝色直线的右下方倒伏。

相对应的流速容量环则看起来基本正常，除了在潮气量仅有500 ml的情况下，其呼气流速相对较高（图5-2）。对于这种特定的情况，流速容量环不能提供更多有价值的信息，此图仅作为介绍的目的而用。

图5-1　呼吸系统顺应性严重降低患者压力容量环

已有很多方法用于探求最佳PEEP或理想PEEP，并寻求氧合、心功能和呼吸机制的平衡。通过设置PEEP，实现肺保护策略，即最大化肺泡复张，形成功能残气量，又不会让肺泡过度膨胀，同时避免肺泡反复开闭所造成的损伤，将肺保持在打开或膨胀状态。PEEP增加时，就必须降低潮气量，以避免肺泡压力过高。书末所列参考书目，有很多关于选择最佳PEEP的理论描述。本书的目的是如何运用解读波形的技能，而不是争论某种技术的有效性。

图5-2　患者呼吸系统顺应性严重降低时的流速容量环

第2章所讨论的P-V环是动态的，是在呼吸过程中，气体不断流动的情况下描记出来的。静态P-V环是渐进性地描记肺的吸入和呼出过程，并在每次渐进性的过程中保持足够的停顿，以获得稳定的压力。

这种描记方法非常耗时，有时还须对患者进行暂时性的麻醉，故此方法并不适用于大多数临床情况。此外，在缓慢渐进的吸气过程中（超过30 s），氧气的消耗会对测量造成较大的误差。

临床上有一种较为可行的静态P-V环的描记方式，以非常低的恒流速（如<10 L/min）吹涨肺部，并用已知的气道阻力进行校正，这样就可以获得类似于静态P-V环的曲线描记结果（即便是这种方式，也需要一定量的镇静药）。

这种“准静态”P-V环经常（但不总是）用来揭示曲线的拐点，而该拐点常常作为设置PEEP的参考（如果没有计算机的辅助，拐点的确定有时会非常困难）。

一种方式是将PEEP水平设置得略高于吸气相低位拐点（LIP）所对应的值。

有些人则拥护将PEEP水平设置在呼气曲线的拐点附近。

还有一些人则建议不应当使用拐点信息，转而使用其他的测量值，如动态吸气顺应性，线性或“最佳”顺应性（吸气曲线的中段），又或是应当使用PEEP逐步递减测试法。这些争论已超出了本书所涉及的范围，而且并未达成共识。

图5-3　压力容量环的拐点

图5-4　从压力容量环上确定线性顺应性

图5-3所描记的曲线包含了同一个患者的动态、静态和准静态压力容量环。如前所述，如果使用这三种方式设置PEEP，静态压力容量曲线将是首选，但这种方法在临床应用上通常是行不通的。准静态压力容量曲线可能是最佳的替代方式，延长顺应性改变前后的直线，使其相交，用此方法来估计出低位拐点。所列动态曲线只是用于比较说明：动态曲线是多么不适用于确定低位拐点。

设置PEEP的另外一个方法就是将PEEP设置到能产生图5-4中直线所示的“最佳”线性顺应性的效果。可以通过持续增加压力（例如3 cmH2O/s）或者用较低的恒定流速来实现。

无论采用何种方式来设置最佳PEEP值，均应在尝试PEEP设置之前和之后，执行肺复张策略（一旦肺重新打开须将PEEP设置得稍低一些）。

目前常用的肺复张策略包括将CPAP调至35～50 cmH2O，并持续30～40 s。在压力控制通气模式下，用吸气末压力（类似于吸气暂停的平台压）来确定其顺应性，然后再用顺应性来设置最佳吸气峰压（PIP）与PEEP。

开始使用较高的PEEP（15～20 cmH2O），尝试尽量地使肺复张，使肺容量尽可能地增加。几次呼吸后，每次小幅逐步增加PIP（压力控制通气），直至50 cmH2O。

一旦肺复张了，就将PIP设置到能够产生5～7 ml/kg的潮气量水平，并逐步小幅降低PEEP，一些过度膨胀的肺泡逐渐释放出过多的气体，此时肺顺应性会有所增加，并最终达到一个平台期。此后，PEEP进一步下降，肺泡重新开始关闭，肺顺应性开始下降。顺应性开始下降前的PEEP就是设定值。

整个过程持续10～12 min。在增加PIP和降低PEEP的整个操作过程中，测得最佳吸气顺应性与相关压力参数，在执行完肺复张策略后（1～2 min），即可将之用于呼吸机的参数设置。

上述的整个PIP和PEEP设置过程可以手动完成，一些呼吸机还提供了特殊的趋势显示模式（图5-5）来简化整个过程。临床显示：此种肺复张方法疗效不一，但是对早期的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者是最有效的策略。

图5-5　使用顺应性参照设置EIP和PEEP

（二）过度膨胀

进入肺部的气体容量超过肺本身的正常容量，即过度膨胀，此时，肺部的额外压力仅能增加很少的气体量，如图5-6的呼吸环A所示。

肺的正常气体容量限制，可以通过压力容量环吸气末期肺顺应性的突然改变来确定，该点是吸气相的第二拐点（高位拐点）。此时，肺动态顺应性降低，导致曲线斜率降低，这种异常的曲线形状，被称为“鸟嘴”。

过度膨胀可能导致肺容量伤和生物性损伤，释放出一些炎症介质，正常肺泡产生的伤害尤其大。

纠正肺过度膨胀的措施包括：压力控制通气时降低PIP，容量控制通气时降低潮气量。图5-6的呼吸环B显示：潮气量的微小降低，将导致PIP水平的显著降低。

图5-6　确认和纠正肺的过度膨胀情况（UIP＝高位拐点）

（三）主动呼出

当患者的呼出气体容量超过了吸入的气体容量，这种现象称为主动呼出。图5-7—图5-9的波形和环显示主动呼出的气体容量比吸入气体容量多出了约200 ml。在此情况下，多出的那部分气体容量来自于患者的功能残气量（FRC）。这种情况在临床上偶尔出现是正常的，例如，当患者翻身，经历阵痛，或是想要咳嗽的时候，都会出现主动呼出的情况。但是这种情况如果有规律的发生就是不正常的。有气体陷闭的患者，常常每隔几次呼吸就会出现一次主动呼出，此时患者在尝试将陷闭在肺内的气体排出。如果每次呼吸都出现主动呼出的情况，则说明呼出端流量传感器没有定标或存在其他硬件故障。

图5-7　波形图上显示主动呼出

图5-8　流速容量环上显示主动呼出

图5-9　压力容量环上显示主动呼出