诸证当先解表

李可指出，《内经》明示“上工救其萌芽”“善治者，治皮毛”。凡病，但有表证便当解表为先。外邪侵入，先从皮毛肌表而入。此时，邪在轻浅表层，妥施汗法，开门逐盗，一服可解。如有正虚的据，则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法（176、198页）。他治西医病，无论是急性病，还是慢性病，都反复提到“诸证当先解表”，即使是有数十年病史者，也不忘用解表法，这令笔者眼界大开。下面看一则慢性久病而用解表法之案例。

肺间质纤维化　张某，女，44岁。20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，逐成痼疾。近因感冒缠绵不断，终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，用大剂激素疗法、吸氧等无效。心衰、呼吸衰竭日渐严重，病危出院。诊见羸瘦脱形，面色青惨。两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性期前收缩）。舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。李氏遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窍，以救呼吸衰竭，加开水急煎，昼夜连服3剂。二诊：服首剂的2/3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。服完2剂，安睡约2小时。醒后痰鸣声一度消失，暴喑20余日，第一次发出声音。一昼夜用附子600g，指掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窖，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑。胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙证之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。遂拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭：麻黄30g（单煎150ml），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙甘草60g，山茱萸120g，生半夏、茯苓、生姜各45g，葱白3寸，高丽参20g、蛤蚧1对、麝香0.5g（研粉分吞）。服药选午前阳旺之时，以助正气。每次兑入麻黄汁50ml，得汗后止服。三诊：上午于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁继服药液。四诊：药后表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。遂改方调理，以下从略（28页）。

【按】本案病已20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此使步入坦途。所以李可反复告诫我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。表居八法之首，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策（198页）。