相火与阴火类案鉴别

咽痛寒证　王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3个月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙甘草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈（298页）。

【按】本案近于戴阳证，应与火不归原鉴别。①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，而本案是上假热，如咽干痛不肿不渴；②交节病作：火不归原遇阳则动、遇阴则静，而本案咽痛日轻夜重；③暴急突变：火不归原来势暴急、顷刻突变，而本案屡屡误治，却无急变；④附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂10克，而本案之附子为大剂30克以上。可谓层次井然，不能不令人折服。

口腔溃疡重症　武某，男，57岁。1979年12月23日，冬至当日，忽患口、舌、唇部生疮，其症颇急、颇奇。10时发病，11时即满口满舌如火灼。仓促之间，服用导赤散合凉膈散，其方甚轻，生地黄、连翘10g，其余皆3～5g。11点半进头煎，药毕覆杯，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛更甚，且心烦懊恼，莫可名状。约12时半，其子邀诊。见患者面赤如醉，舌肿塞口，诉证不清。按脉洪大无论，重按则反如游丝，120次/分，视其舌则边缘齿痕累累，有白色溃疡布满边尖。唇肿外翻，迸裂出血。问其二便，则大便干，小便未注意。口中亦无臭味。询其致病之由，其妻云：“年终总结，连续熬夜三晚后病”。问其渴否，患者摇头。此症颇费踌躇，望闻问切皆不得要领。犹疑之间，忽见患者扬手掷足，烦躁不可名状。进门时，仓促之间见其面赤如醉，细视之，则鲜艳光亮，如演员之涂油彩状。恍然悟及此与戴阳证之面赤如“妆”同义，唯戴阳证多见于外感临危之际，此则由内伤而来。摸其下肢，则果见足膝冰冷。此必下元久虚，恰值当日冬至阳生，阴不抱阳，龙火上奔无制。前医误作实火，妄用苦寒直折，致水焰烛天，不可收拾。急以大剂附桂八味冲服油桂，以救药误而和阴阳：附子、熟地黄、山药各30g，茯苓、泽泻各12g，五味子10g，油桂1.5g（冲），水煎冷服。患者服药1次，1刻钟后安然入睡。2小时许醒来，肿痛皆消，已无丝毫痕迹。次日复诊，口中仍觉麻辣，舌光红无苔，乃阴分受损见证。险证虽退，阴损未复，乃予大剂引火汤，两服痊愈（287页）。

【李按】此案冬至当日10时发病，11时即满口舌痛如火灼。11点半误服小剂导赤散合凉膈散头煎，立觉火从脐下直冲头面，双唇肿大如桃，舌亦肿痛甚。12点半面赤如醉，舌肿塞口，唇肿外翻，迸裂出血，有白色溃疡满布，诉证不清，烦躁不安。发病前后仅两个半小时，可谓引火归原之“交节病作（冬至上午发病）、颇急、颇奇”是也。前医误用苦寒，导致内伤戴阳证，即相火兼阴火证，实属罕见。遂拟大剂附子30g治戴阳，又以附桂地黄汤引火归原。

【编按】上述两案仅有两句涉及阴火与相火鉴别：咽痛来势缓，虽屡屡误治，无急变，知非火不归原证型（298页）；口腔溃疡症属火不归原，本不当用大剂量附子30g破阴回阳，而前医药误，又不得不用（287页）。笔者就是根据这前者悟出：戴阳证病势缓，无急变；火不归原来势急，多急变；根据后者悟出：戴阳证附子用大剂30克；火不归原附子用小剂10克。最后归纳出5个鉴别要点，这一挖掘过程，实际上是很艰苦的。