冠心病分型论治

9.2.3.1　浊阴瘀阻胸膈，夏星破格救心汤

基础方：破格救心汤中剂加生半夏45g、生南星30g。

组成：炙甘草90g，干姜90g，制附片100g，高丽参（粉冲）15g，五灵脂30g，山茱萸60g，三石（龙牡、磁石）各30g，生半夏45g，生南星30g，丹参120g，檀香、降香、沉香各10g，砂仁10g，桂枝45g，桃仁30g，麝香0.5g冲，苏合香丸2丸。

加减：痰阻胸憋甚者，合瓜蒌薤白白酒汤；邪实成积者，甘遂半夏汤破之。剧烈心绞痛，改用生附子45g，生川乌30g，麝香1g（冲服），苏合香丸3丸，缓解后回到原方（129页）。

冠心病心绞痛　查某，60岁，1982年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及亚硝酸异戊酯吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗，建议急送省级医院抢救。因时间紧迫，寻车不易，乃邀余诊视。见患者面青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷，神情恐怖，脉大无伦，120次／分，舌边尖瘀斑成条成片，舌苔灰腻厚。病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服净麝香0.5g，冰片0.05g，含化速效救心丸5粒，苏合香丸1丸。毫针重刺素髎、左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止。证属真心痛重症，且亡阳厥脱诸症毕见，遂投破格救心汤大剂变方：附子150g，高丽参（另炖浓汁兑入）、五灵脂各15g，瓜蒌30g，薤白（酒泡）15g，丹参45g，檀香、降香、砂仁各10g，山茱萸90g，生龙牡、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、细辛各15g，莱菔子（生炒各半）各30g，炙甘草60g，麝香0.5g，三七粉10g（分冲），2剂。加冷水2000ml，文火煮取600ml，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第一次药后1刻钟汗敛喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300g，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本（三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花、黄毛茸等），追访18年未犯（12页）。

【李按】急性心肌梗死，属中医真心痛，《内经》有“朝发夕死”的记述，急予上法针药并施，迅速痛止，为辨证施治赢得宝贵时间。患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘，致痰浊瘀血阻塞胸膈，属真心痛重症。上方以参附龙牡、磁石、山茱萸救阳敛阴固脱，红参、五灵脂同用，益气化瘀，溶解血凝。瓜蒌薤白白酒汤合莱菔子，开胸涤痰，消食健胃；丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香，辟秽开窍，化瘀通络，细辛散寒定痛，桂枝引诸药直达心宫。

冠心病危症　某海关关长，男，60岁。原发性高血压20年，2007年4月20日15时，突发冠心病，紧急入住山西医大二院ICU抢救。3日未能控制病势，院方邀余会诊。诊见：面色乌黯如蒙尘，体胖唇紫，大汗淋漓，六脉浮大空、迟，时一止。心动神摇，胸憋频发，发则四肢瘫软，口不能言，气短不足以息。CT、磁共振见冠状动脉左支梗阻70%，二尖瓣关闭不全。院方建议赴京作支架，病重尚未成行。愚意，患者素体阳虚湿盛，复加长期劳倦内伤，虚损非止一端，渐致元阳大伤，痰湿瘀浊盘踞胸中，势危欲脱。邪实正虚，固脱为急，并予荡涤瘀浊，助阳破阴，以冀阳光一照，阴霾尽消为幸。处方：炙甘草120g，干姜90g，制附片100g，高丽参30g，五灵脂45g，生山茱萸90g，桂枝45g，桃仁泥30g，丹参120g，檀香、降香、沉香、砂仁各10g，三石各30g，九节菖蒲10g，麝香0.3g，顿冲，苏合香丸2丸。上药日夜连服两大剂，次日诊之，诸症均退，面、唇、舌、甲转红，脉缓，脱险。嘱原方附子逐日叠加至250g，加干姜50g，余药不变，24小时内服完2剂。计前后三诊，8日内服药12剂。2007年4月27日，赴京阜外心血管医院住院，28日行冠状动脉造影示：冠状动脉未见狭窄性改变。与山西二院4月20曰CT、磁共振片对照：冠脉左回旋支梗死的70%已通，二尖瓣功能恢复。2007年4月30日，冠心病心衰，经用大剂破格，完全脱险。善后处方：生黄芪250g，制黑附片200g，丹参120g，檀香、降香、沉香、砂仁各10g，粉葛根90g，干姜90g，生山茱萸90g，桃仁15g，五灵脂30g，高丽参15g（研，冲服），炙甘草120g，生姜45g，大枣20枚，加水7斤，文火煮取6两，3次服，每日7剂，服至立秋节。另长期配服11味培元固本散（《首届李可老中医学术思想研讨会学术论文集》8、96页）。

【李按】余以上法加减进退，治心绞痛百例，心肌梗死及后遗症数十例，均愈。特别是服培元固本散善后，经CT、冠状动脉造影、心电图复查，其器质性病变多无异常，如一例心肌下壁梗死，服培元固本散加葛根100g，蛤蚧5对，冬虫夏草50g，百日后心电图复查无异常，CT复查3次，病灶了无痕迹，说明培元固本散有活血化瘀，推陈出新，修复重要脏器创伤的殊效（13、400页）。

9.2.3.2　浊阴厥气上逆，温氏奔豚汤

组成：制附片30～100～200g，油桂、沉香、砂仁各10g，红参30g，茯苓45g，泽泻、山药、干姜、牛膝各30g，炙甘草60g。

加减：凡见脐下有冷气上攻，气不能续，喘呼闷塞欲死，人即昏厥，加龙牡、磁石、煅紫石英各30g（372页）。

冠心病急性心肌梗死　林某，男，76岁，已婚，家务，居处环境良好，广东人。因“反复胸闷痛5年，加重1个月”入院，患者2000年开始反复出现胸闷痛，后入当地医院诊为“心肌缺血，急性左心衰”，经住院给予强心、利尿、抗凝等治疗，症状好转出院。病情时有反复，一直门诊中西医治疗。2005年8月起患者胸闷痛频繁发作，并伴有头晕，经急诊ECG、心肌酶学等检查，考虑为冠心病，急性下壁心肌梗死。有高血压病10余年，脑梗死史5年余。2005年9月11日邀余会诊，证见胸闷痛，时见心悸阵作，动则气促，不能平卧，神疲乏力，面色苍白，语声低微，时有咳嗽，咳白黏痰，痰量较多，夜间为甚，口不干，纳食及睡眠差，小便量可，大便干结。舌淡暗胖大，苔水滑，脉虚。此为大病、久病之后，脉证一派虚象，三阴经阳气虚衰，寒饮上犯之胸痹病证。法当温阳化饮为治。方拟温氏奔豚汤加减，处方：制附子100g，肉桂10g，沉香10g，砂仁10g，高丽参（另炖）15g，川牛膝30g，泽泻45g，炙甘草60g，生山药45g，生半夏45g，干姜30g，五味子30g，细辛30g，云茯苓30g，鲜生姜45g，菟丝子20g，枸杞子20g，淫羊藿20g，补骨脂20g，上方加水4000ml，文火煎至500ml，高丽参另炖兑入汤药中，分3次服用，每隔3小时服1次，每天2剂。二诊：患者第一次服药后，出现恶心欲呕，多汗，气促稍减轻，但仍半卧位，不能平卧，并大便2次。2剂后，自感胸闷、气促较前减轻，精神转佳，声音较前洪亮、清晰，可平卧，口微干，纳眠好转，四肢乏力，小便量中，大便干结。舌淡暗胖大，苔较前转干，脉虚。上方减菟丝子、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、五味子及温燥之干姜、细辛，加麝香平喘，调方如下：制附子200g，肉桂10g，沉香10g，砂仁10g，高丽参15g（另炖），川牛膝30g，茯苓15g，炙甘草60g，生山药30g，生半夏45g，泽泻15g，净山茱萸120g，鲜生姜45g，麝香0.15g（冲），上方加4000ml，文火煎至500ml，高丽参另炖兑入汤药中，麝香冲服，分3次服用，每隔3小时服1次。患者服用2剂后，气促咳喘之症较前明显好转，后经综合调治善后，病情好转出院（《首届李可老中医学术思想研讨会学术论文集》63页）。

【按】本案胸痛、心悸气促、不能平卧，证属三阴阳衰，寒饮上犯之胸痹危重症，予以大剂温氏奔豚汤，油桂、沉香直入肝肾，破陈寒痼冷，温中降逆；佐以姜、夏、辛、味，取小青龙汤之意，温肺化饮；加肾四味纳气平喘，故投治辄效。