重视脾胃学说

中医学称“脾胃为后天之本，气血生化之源”。李东垣认为“脾胃为阴阳气血之根蒂”。脾位于中焦，主运化、升清降浊和统摄血液。胃与脾通过经脉的相互络属而构成表里关系，主受纳和腐熟水谷。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”可见，脾一方面为机体提供充足的营养，另一方面将体内的代谢废物及时排出体外，从而保证各种生理功能的正常运行。

脾主运化，指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上，食物的消化和营养物质的吸收、转输，是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的复杂的生理活动，其中脾起着主导作用。“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”（《素问·玉机真脏论》），“脾主为胃行其津液者也”（《素问·厥论》），“脾为之使，胃为之市”（《素问·刺论》），《内经》的这些论述，足以说明脾本身只是对水谷精微具有“灌”“输”“散”“行”“使”的功能，即所谓“转运输送”。

脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用。脾的运化功能主要包括运化水谷和运化水液两个方面。

脾运化水谷，是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为：一是胃初步腐熟消化的饮食物，经小肠泌别清浊，通过脾的气化和温煦作用使之化为水谷精微（又称水谷精气），这一过程称之为“化”；二是吸收水谷精微并将其转输至全身，同时将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质，这一过程称之为“运”。栗老特别强调脾主运化不单单是将五谷、五菜、五果、五畜化生成精微物质以营养四肢百骸，还包括将服用药物的有效成分化生成各归其经、各归其相关脏腑的功效成分，以达到治疗目的，这也是有胃气则生、无胃气则死的一个重要方面。这一过程称之为“运”、为“化”。概言之，脾主运化水谷，包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。“脾主运化，胃司受纳，通主水谷”（《类经·藏象类》），这一受纳运化过程必须依赖脾的气化和温煦作用，才能将水谷化生为精微。其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺，由肺脏注入心脉化为气血，再通过经脉输送全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，以及皮毛、筋肉等各个脏腑组织器官。总之，五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用。所以说脾为后天之本，气血生化之源。故曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾。”（《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》）。这一理论在养生防病方面具有重要指导意义。

脾的运化功能强健，习惯上称作“脾气健运”。栗师强调只有脾气健运，机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生气血津液等提供足够的物质基础，才能使全身脏腑组织得到充分的营养，以维持正常的生理活动。反之，若脾失健运，可导致机体气虚、气滞、气陷等病理变化。

脾失健运常常导致气虚，影响到气机的升降，可出现声低、气怯、疲乏无力、腹胀纳少等脾气虚的表现。在治疗中可以使用补脾益气的方法，如香砂六君子汤，该方是治疗脾胃气虚的常用方剂，也是补气的基本方，本方中诸药皆甘味入脾，益气之中有燥湿的作用，补虚之中有运脾的功效，符合脾喜燥恶湿、喜通恶滞的生理特性。

脾气虚亦常常伴有气滞，临证以心下痞满、纳少倦怠、呕吐腹泻、苔腻微黄为主要依据，可用行气消痞的枳实消痞丸加减进行治疗。

脾失健运也可导致气陷，典型方剂如补中益气汤，该方用于治疗脾不升清证（少气懒言，面色萎黄，纳差便溏）和中气下陷证（久泻久痢，气短乏力，胃下垂等）。方中重用黄芪，补中益气，升阳举陷；人参、白术、甘草，甘温补中，补气健脾；加陈皮调理气机。诸药配伍，可使脾胃健运，元气内充，气虚得补，气陷得举。

运化水湿又称运化水液，是指脾对水液的吸收和转输，调节人体水液代谢的作用。脾主运化水湿是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中，脾在运输水谷精微的同时，还把人体所需要的水液（津液）通过心肺而运送到全身各组织中去，以起到滋养濡润作用，又把各组织器官利用后的水液，及时地转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，输送至膀胱，再排出于体外，来维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此，脾运化水湿的功能健旺，既能使体内各组织得到水液的充分濡润，又不致使水湿过多而潴留。反之，如果脾运化水湿的功能失常，必然导致水液在体内停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，甚则形成水肿。故曰：“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》），这也是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机制。

脾为湿土，喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚，脾虚也可以生湿，两者互为因果。脾虚失运，水湿内停，多属本虚标实之证。本虚明显者，多以健脾为主，佐以化湿；标实明显者，应以祛湿为主，兼以运脾。典型方剂是参苓白术散，该方以补脾益气之品配伍健脾化湿药物，虚实并治，用药甘淡平和，补而不滞，利而不峻。方中桔梗用为舟楫，载诸补脾之药上行，引脾气上升，输布精微于肺，共奏“培土生金”之功。

正因为脾胃为气血生化之源，所以栗师在临证时，尤其在治疗内伤杂病时特别重视脾胃之气的充养，对中气不足之证更是强调“当补不当泻”，对多种慢性损伤性疾病常以党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药加减处理，往往取得很好的效果。

脾升胃降，即指消化饮食主要是脾胃升清降浊的过程。心肺在上，上者宜降；肝肾在下，下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。脾与胃，一脏一腑，一运一纳，一升一降，一润一燥，二者既对立又统一，相互制约又相互为用。

脾升胃降理论源于《易经》，自《黄帝内经》开始逐渐发展完善，金元时期以“脾胃论”为代表，至清《四圣心源》得以发扬，最后形成一个完整的理论体系。《素问·六微旨大论》所云：“升降息，则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”《临证指南医案》中所说：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”脾气上升，可吸收、转输水谷精微和水液，还能使内脏器官维持于相对恒定的位置而防止其下垂；同时，又是胃气下降的必要条件。胃气下降，则保证了饮食水谷的受纳、下行，使脾有物可化。其精微上奉心肺、布散全身，为人体生命活动提供必需的物质基础。胃主通降是降浊，是受纳的前提条件。因此，脾升胃降是人体气机运动的枢纽，亦是人体生命活动的重要一环。

一般说来，内伤七情、中寒积冷、暴饮暴食、劳倦内伤均可导致气机升降的失常。关于脾胃升降失调，不外乎三方面的原因：饮食伤胃、劳倦伤脾、精神刺激影响气机不畅，这是导致脾胃升降失调的重要因素。

脾胃升降失调则人体会产生诸多病理变化，若脾气不升，运化失职，则水谷不能运化，其精微物质不能被吸收和上承，气血生化乏源，则出现腹满、浮肿、神疲乏力、腹泻等病变；脾胃之阳不升，即气虚下陷，脾气下陷，则可导致胃下垂、子宫脱垂、久泄脱肛等症。由于机体抵抗力低下，更兼中寒积冷，暴饮暴食，使气化失常，浊阴不降而出现胃气上逆、呃逆呕吐、噎膈反胃、中脘痞塞、腹胀、便秘、腹痛等症。常见的有贲门痉挛、幽门梗阻、胰腺炎、肠梗阻等胃气不降的疾病。

脾升胃降失调也会引起其他脏腑的疾病。脾气不升，肺失濡养，肺气肃降无权，常出现咳嗽上气、痰涎壅塞、喘促满闷，继而引起积痰蕴热，耗伤肺阴，而出现咯血等症。脾胃气虚，散精归肺的作用受限，肾与膀胱的藏精、气化功能受损，可致女子胞宫气机不固，冲任出现虚寒，症见少腹隐隐作痛、月经异常、白带增多、崩漏、流产等。

脾居中州，为升降出入之枢纽，脾胃健运正常，才能清阳自升，浊阴自降。如脾气不升，胃气不降，功能紊乱，则清气不布，浊气不化，痞结中焦。谷气不行，气滞饮聚，愈生壅滞，阻碍升降运动，久之脾胃受损，中气不足，产生清气陷于下、浊气逆于上的病理反应。吴昆则在《医方考》中说“补中益气汤方……升举陷下之阳，清阳升则浊阴自降，浊降则痞闷自除，清升则飧泄自止”，阐述了补中益气汤调理脾胃气机升降的机制，使胃气之降得以通畅，气机得以通顺。

脾升胃降既是脾胃的生理特性，又是根本的生理功能，是脾胃得以发挥正常生理功能的关键所在，且机体整体的生命活动都与“脾升胃降”气机形式是否协调有着重要的联系。

“脾主统血”的理论，最早可追溯到《内经》《难经》。《景岳全书》指出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”《血证论》说：“血生于心火……气生于肾水……故水火两脏，全赖于脾。”《金匮要略》也说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”

脾主统血。统，是统摄、控制的意思，指脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循行而不逸出脉外。通俗地讲，就是脾脏负责统管血脉，防止管道泄漏。脾统血的机制，实际上是脾气对血液的固摄作用。脾气旺盛，就能保证体内气血充足，气能摄血，这样，生成之血就能在脉管内运行，不致逸出脉外。脾主中焦，为气血生化之源，化生营气，营行脉中，脾虚则营气化生不足，气虚不能统摄血液，则易引发各种出血疾患。脾不统血与气不摄血的机制亦是一致的。只是由于脾气有升举的特性，并与肌肉有密切的关系，所以习惯上把下部和肌肉皮下出血，如便血、尿血、崩漏及皮下出血等，统称为脾不统血，寓涵血随气陷而下逸出血的病机在内。脾不统血由气虚所致，属虚性出血，一般出血色淡质稀，如为便血，可呈黑色柏油样，并有气虚见症。临床上常采用补脾益气、引血归经的方法治疗。

张锡纯使用固冲汤治疗气虚冲脉不固之血崩证。表现为血崩或月经过多，月经色淡质稀，心悸气短，舌质淡，脉细弱或虚大。该方为治肾虚不固，脾虚不摄，冲脉滑脱所致崩漏而设，方中重用白术、黄芪补气健脾，以用于固冲摄血，与山茱萸、白芍等补益肝肾，煅龙骨、煅牡蛎等收敛止血的药物同用，共奏益气健脾、固冲摄血之功效。

脾胃学说是中医学理论中的重要组成部分。脾胃被称为水谷之海、气血生化之源、后天之本。临床上调理脾胃是治疗各种疾病不可缺少的重要环节。脾胃关系在临床应用中十分重要，升降相因，燥湿相济，纳运协调。脾主升，胃主降，相反相成，协调平衡。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。故《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”临证时，我们要时刻注意调理脾升胃降功能。栗师在用药时，特别强调要升降有序，寒热相合，消补相辅，借两种性质相反或气味、功效不同的药物以调节脾胃之升降，如枳壳与桔梗同用，以有升有降；干姜与黄连同用，以寒热相合；炒白术健脾益气，与谷芽同用，以消食导滞，总之要使脾胃气机之升降得以恢复动态平衡。

在治脾用药上，栗师强调要温燥而不伤津，方如四君子汤；要升阳而不升火，方如升陷汤、补中益气汤；要补而不壅，方如香砂六君子汤。治胃用药宜清凉甘润，药如石膏、知母、生地黄、黄连，方如清胃散、玉女煎、沙参麦冬汤；宜通不伤阴，方如保和丸，药如厚朴、枳壳、肉豆蔻、陈皮、大黄；宜沉降不宜升，以通为顺，方如大小半夏汤、旋覆代赭汤。