不忘活血化瘀

瘀血是指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑的血液。“瘀”本由淤水积滞的“淤”字转化而来。汉·许慎《说文解字》曰：“瘀，积血之病也。”亦为此意。《灵枢·水胀》说：“恶血当泻不泻，衃以留止。”“恶血”即是瘀滞之血。《伤寒杂病论》提出了“蓄血”“干血”的病证，如“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，其中“蓄血”即瘀血。至明代王肯堂《证治准绳》才有“蓄血”之目，将瘀血作为一类疾病。清代唐容川《血证论》列有瘀血一篇，瘀血学说逐渐发展起来。

人体血液的正常运行有赖于脉道的完整通畅，血液充盈才能使全身各脏腑发挥其正常的生理功能。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故脉道的通畅及完整与否直接关系到血液的正常运行。血管挛急或功能失常，则影响血液的正常运行，血行不畅，即成瘀血。

血液的充盈有赖于血液的生化，脾胃为血液生化之源，故《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，注于肺脉，乃化而为血。”《灵枢·决气》亦曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”若脾胃生化之源不足，上注于肺，肺不纳清，则不能化赤为血，血色暗且运行涩滞而成瘀血。五脏除在血液生成方面起重要作用外，在血液的正常运行中也发挥重要作用。《素问·五脏生成》曰：“诸血者皆属于心。”心主血脉，为血液运行的原动力，总统全身血脉。肺朝百脉，一方面助心行血，另一方面吸入清气，与脾胃所输精微物质相合，化赤为血，为血液的生成及运行提供帮助。肝主疏泄，调畅气机，以助血行，同时肝藏血，以调节血液充盈运行。肾藏精，精血同源。《医碥》曰：“混精为血。”《类经·藏象》曰：“精足则血足。”由此可见血液的正常运行，是在机体五脏六腑的相互配合下进行的，其中任何一个脏腑生理功能失调，都会引起血行异常，而致血液瘀滞，形成瘀血。

血在经络中运行，其动力除了来源于心肺等脏腑外，还与经络之气的作用密切相关，一旦某种原因造成经络之气阻滞或者亏虚，血液动力不足，则血液不运，而瘀血产生。如《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客与经脉之中则血泣，血泣则脉不通。”此外，血液质地改变亦可影响血液的运行，形成瘀血。如《素问·举痛论》所谓“煎熬成块”，王清任《证治准绳》“血受寒，则凝结成块”。总之，凡离经之血不能及时排除或消散，而停留于体内，或气虚而运血无力，血寒而凝滞血脉，血热而灼伤营血，气滞而阻滞血运等病因所致血行不畅，壅遏于血脉之内，或瘀积于脏腑经络者，均可导致瘀血形成。引起血瘀证的原因众多，《黄帝内经》认为外感邪气、饮食不节、情志所伤、跌打损伤、出血、痰浊阻滞、久病年迈等，均可引起瘀血的产生，而形成血瘀证。

《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经遂，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”这里的“百病”就是指多种疾病，阐明瘀血致病的广泛性。瘀血停积部位不同，导致病证亦不同。若血蓄下焦，与热邪相搏，则形成下焦蓄血证。若瘀血阻于心之脉络，而致心痹，《素问·痹论》所谓“心痹者，脉不通”。若瘀血与寒、湿等邪痹阻肢体经络，则为寒痹。瘀血阻络，日久可致黄疸、中风等变证。故瘀血为患，临床见证复杂多端，对病程较长或他法治疗无效时，皆可考虑从瘀血论治。

久患宿疾之人，其气必虚，而气为人体生命活动的功能物质，是各个脏腑正常生理活动的物质基础，也是各脏腑化生血液、津液的必要条件，故气虚可致脏腑功能低下，气血生化之源不足，使气血更虚。且血赖气推，气不行则血滞，血行滞涩则易瘀，阻于脉道，则气不通，气不得随血以濡养脏腑，从而导致脏腑更虚，形成瘀血与虚损交互为患之势。另外，瘀血阻滞，瘀血愈甚而新血不生则血愈虚，血愈虚则血愈瘀。正如《血证论·吐血》所说：“旧血不去，则新血断然不生。”血虚与血瘀可互为因果。栗老强调对老年患者治疗时尤应注意这一特点，适当加用活血药是有益处的。

病久不愈必然耗伤人体正气，以致气血亏虚，气虚则鼓动无力，血流迟缓，血亏则脉道不利，血流艰涩，从而形成瘀血阻络之势。而人体之血脉由经脉和络脉构成，从浅至深为浮络、经脉、脏络和腑络三个层次，由此决定了邪气由表入里，将按一般顺序由浮络至经脉，再至脏络、腑络，最后乃至脏腑，渐次深入。病初邪气主要在浮络、经脉，位置表浅，形态粗直，不易形成瘀血阻滞；而病久邪气主要在脏络、腑络，位属深里，且形态细微曲折，此时气血津液之病理变化日益显著，势必造成瘀血阻滞，即“病久入络”。瘀血阻滞，日久不去，或横亘于心下，或盘踞于腹中，或停积两胁，或结聚于少腹，坚硬如石，如杯如盘，推之不移，按之则痛，是谓瘕积。故《黄帝内经》认为瘕积的主要病机是恶血留内，凝血蕴里。对久病成积的患者可适当以丸剂缓而消坚，方如大黄虫丸、桂枝茯苓丸等。

津血同源，如水谷精微所化生、流行于脉内者为血，输布于经脉之外者为津液，赖脏腑的气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化，说明血以津液生，津以血液存。故在病理状态下，津凝则为痰，血滞则成瘀，痰聚则血结，血凝则痰生，以致互为因果同病，杂合为患，从而为痰瘀同病。然津液、血液发挥正常生理功能均需要气的作用，以气为先导，若气虚或气滞，则既不能行血，亦不能运化水饮，以致痰瘀互结于体内，变证百出。

瘀血的病证虽然繁多，但其临床表现归纳起来则有疼痛、肿块、出血等几个特点：疼痛，多为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛甚；肿块，在体表表现为局部青紫肿胀，在体内则多为积块，触之有形，质地坚硬，部位固定不移，且多伴有疼痛；出血，其血色多呈紫暗色，并伴有血块。在望诊方面，久瘀则可见面色黧黑，肌肤甲错，唇、甲青紫，舌质暗紫，或有瘀点、瘀斑，舌下络脉曲张等征象。脉象多见细涩、沉弦或结代等。在临床时对于某些具有肌肤甲错、肢体麻木、狂躁、善忘等症状或有外伤史、手术史的患者，也可从瘀血病证方面综合考虑。

血瘀证总的治疗原则为活血化瘀。活血化瘀药根据药物作用的强弱，可分为和血、活血和破血三类。和血类药物有当归、赤芍、丹参、生地黄、鸡血藤等，具有活血补血的作用，多用于体虚血虚者，如当归，甘温质润，归肺、心、脾经，为补血之圣药，功效为补血调经、活血止痛。活血类药物包括泽兰、益母草、川芎等，此类药具有通络、散瘀、消结的作用，多用于瘀血证，如辛温之川芎，归肝、胆、心包经，既能活血化瘀，又能行气镇痛，为“血中之气药”，具通达气血之功效，故用治气滞血瘀之胸胁、腹部诸痛。破血类药包括桃仁、红花、穿山甲（代）、水蛭、三棱、莪术等，此类药破血力峻猛，多用于血瘀重证或有癥瘕者，如水蛭，咸苦入血，破血逐瘀力强，主要用于血瘀经闭、癥瘕积聚等证。

在临床用药中，选用活血药要有针对性，要考虑药性的寒温，如丹参、牡丹皮、赤芍、茜草、益母草、郁金等药性偏寒，适合于体实血热者。延胡索、姜黄、川芎、泽兰、鸡血藤、红花、乳香、刘寄奴等药性偏温，适合于虚寒瘀血的患者。另有一些药性平和的活血药如桃仁、牛膝、三棱、没药等无明显的寒热性。故在临床应用活血化瘀药时要根据患者病情使用，且为提高疗效，应辨证论治，配伍其他药共同使用。

配伍补气药，以益气活血通络，主治因元气虚衰所致的血瘀。活血药配伍补气药，既治病以求本，又有补气以活血、加强其活血祛瘀的作用，如黄芪配当归、人参配五灵脂、莪术配白术。

配伍理气药，以行气活血通络，治疗因情志郁结或烦躁易怒、妇人经行乳胀等肝郁气滞导致的血瘀证。由于气滞可以导致血瘀，血瘀亦能加重气滞，因而本法可通过调和气血，使其“气血冲和”，如川楝子配延胡索、丹参配香附。

配伍止血药，以活血止血，治疗因瘀血阻滞而出血不止者。本法体现了“旧血不去，新血不生”的道理。唐容川谓之：“抑思瘀血不行，则新血断无生理。”因此，使用本法可达到止血而不留瘀的最佳效果。如三七配白及、三七配丹参、穿山甲（代）配地榆。

配伍燥湿化痰药。痰瘀可以互化，痰可致瘀，瘀可生痰。故临床治疗痰瘀互结证多用活血药与化痰药同用，常用药物有瓜蒌、橘红、半夏、苍术等。

配伍温阳药。对因寒邪侵袭或素体阳虚导致的血瘀证，宜加温经祛寒之品，如肉桂、桂枝、干姜、细辛、附子等。此外，在使用活血药治疗血瘀证时，还应注意与滋阴、清热、利水、祛风药的配伍使用。根据辨证论治，可配伍滋阴药如生地黄、麦冬、玄参等，清热药如牡丹皮、金银花、黄连等，利水药如茯苓、车前草、泽泻等，祛风药如羌活、秦艽、防风等。

由于瘀血停滞部位不同，或停于上，或滞于下，故用药也应有所不同，如川芎偏于上行，用治血停于上的病证，牛膝、益母草偏于下行，则用治血滞于下的病证。在配伍时还要注意药物的归经，要依据病变脏腑的不同而选用适当的药物，如疏理肝胆之气用柴胡、香附，行脾胃之气用枳壳、砂仁，行膀胱之气可用乌药、小茴香。此外，在使用活血药时不要一活到底，要注意阶段性，如在心绞痛发作期应以活血理气为主，在缓解期应以益气活血为主，尤其在应用某些猛峻之品时更应中病即止。