慢性心功能不全

慢性心功能不全是诸多心血管疾病的终末阶段，因心脏泵血功能衰竭，导致心搏出量下降，以组织器官灌注不足，肺或体循环淤血为主要病生理特征的一组临床综合征。按发病部位可分为左心、右心或全心功能不全。除乏力、气短、胸闷、心悸等表现外，左心功能不全多伴有咳嗽、咯吐白色或粉红色泡沫样痰等肺循环淤血的症状；右心功能不全则伴有下肢水肿、肝大、腹部胀满不适，肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的症状和体征。全心衰竭则两者症状兼有。慢性心功能不全使患者的运动耐量明显下降，影响生活质量，是心血管疾病的重要死亡原因。

根据心功能不全的症状、体征，中医学将其归属于“心悸”“水肿”“喘咳”或“胸痹”等病的范畴。其发病原因与精气亏虚、心失濡养，外邪侵袭、内舍于心，情志内伤、气机郁滞，心之气血阴阳功能失调有关。

病位以心为主，亦与肺、脾、肝、肾有关。病机上总以心气虚、心阳虚为本，因虚而致的瘀血、痰浊、水停为标。栗师多次强调心为阳脏，为阳中之阳。心在五行属火，火性炎上。以温热上升为其特性。心阳既能温煦五脏又能温养血脉，所谓心主血脉，主要是指心之阳气能鼓动血脉的正常运行。一旦心阳失于温煦，寒凝血脉，则肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之蒸升都会受到影响，而致气滞、血瘀、痰阻、水停。反之若肺、脾、肝、肾久病也可影响心主血脉之功能。栗师非常注重心阳在发病中的重要性。常以内经“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”来说明心功能不全就是心阳失其所而不彰的具体表现。

心之阳气正常与否往往在脉象上有明显反映，内经所论“长则气滞、短则气病、代则气衰”，就是指心之阳气在脉象上的反映。栗师强调，对心功能不全的患者要详查脉象，以了解心之阳气的盛衰，诊脉当以内经“五十动而不一代者”作为标准，强调诊脉不可一蹴而就，要按三部九候的要求详查之。尤其要注意至数（频率）及节律。首先观察至数的多少，心气虚者多表现为虚数无力；心气虚兼营血不足者表现为缓脉；虚寒甚者可见沉迟无力或弦脉。同时应注意脉的节律，血少伤精者表现为涩脉；脏器衰竭甚者多表现为代脉；寒甚、气结、血瘀严重时可表现出结脉。

在强调脉诊的同时，栗师还特别注重舌诊。认为舌乃心之苗，心之气血阴阳的盛衰往往可从舌上反映出来。舌淡胖，中间有裂纹者多为气虚；舌淡红，舌体表面裂纹纵横交错者多为气阴两伤；舌淡暗为阳虚有寒；舌淡紫为阳虚寒甚；舌体有瘀斑，舌下脉络色紫迂曲者为瘀血；舌面水滑多兼水饮；苔白厚腻或敷有黏液者多有痰浊；苔黄腻者为痰浊郁久化热。

治疗上栗师注重益气温阳、活血化瘀，要求一定要辨证准确，药证相符。对心功能不全的治疗，栗师强调益气、温阳。从不同年代的医籍对于中医治疗心功能不全的沿革，我们可以看出其治则的认识、发展并完善，从温阳回阳到气阴兼顾，再到捍卫宗气，是从顾护心阳到兼顾心阴再到重视补气的变化。栗师认为：在慢性心功能不全发病发展的不同阶段心气虚、心阳虚是主要病机；加之患者多为久病之人且年事已高，故以心气虚、心阳虚的证候如动则汗出、气喘，形寒肢冷，脉虚、缓、细弱无力最为常见。

在用药上益气常以黄芪、人参为主，以参芪之甘温既能大补元气，又能升提阳气，使心气得充，心阳得复。在使用参芪峻补心之阳气的同时往往要佐以麦冬、五味子、当归，既补久病而致的心之阴亏血耗，又能收敛耗散之气。对心气虚而自汗者，使用黄芪时强调：应宗补阳还五汤中重用黄芪之义，常用量多为50～90g。临床上只要辨证为心气虚即可长期应用，曾有一患者以此量服数月之久未见不良反应。但对于病证偏热、面黑形实而瘦者，当慎用以防壅滞。人参、党参都能补气但性味有别，人参甘温，党参甘平，人参大补元气，党参补脾肺之气，人参偏于刚燥，党参则无刚燥之弊，故在临床应用时气虚明显者应用人参补虚扶正，若气虚轻证则可用党参以鼓舞清阳、振奋中气。对大汗淋漓，四肢厥冷，尿少浮肿，夜半病甚者，栗师主张以大辛大热之附子力挽心肾之阳。具体运用上首先强调认证准确，特别强调要依据下肢厥冷的程度（如过趾、过踝、过膝）来决定附子的用量，少则10g，多则30～50g。其次用得早，栗师据“少阴证，脉沉者急温之”的“急”字强调一定在心阳虚症状刚刚出现时（如足趾凉），就要及时用附子以力挽虚衰之阳气。当四肢逆冷、精神萎靡等症好转，阳气渐复之后则停用附子，以防大热伤阴，而用淫羊藿、菟丝子等性温之品，以取“少火生气”之义。再次久煎，只要煎法得当（煎1小时以上），附子燥烈之气必当大减，尽可放心用之。栗师在使用附子时往往与山茱萸、麦冬同用，既防附子辛温燥烈之性，又寓“补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”之义。对于症见自汗、恶风、心悸、胸闷、脉虚缓无力，心阳不足之轻者，栗师多以桂枝甘草汤治疗，认为桂枝辛甘性温入心而助阳，其助阳而不燥，补营血而不寒，既能温通心阳又能活血行瘀，既能利水消肿又能平悸降冲。在具体使用时对心功能不全且舌淡而润或有瘀斑、瘀点，苔白而薄者最为适宜，对背部自觉寒凉者也宜用之。总之，心阳虚之轻者以桂枝为宜，其重者以附子为主，此乃轻重不同，用药不一。

心主血脉是指心之阳气能推动血脉的运行，一旦心气不足不能推动血的运行则为瘀血。若心阳不足、寒凝血脉也可形成瘀血。血不利则又可为水、为饮、为痰，故对心功能不全而见瘀血证者活血化瘀是常用治法，应贯彻始终。但在使用时一要注意气滞可以血瘀，气虚也可以血瘀，二者虚实各异，治法上或理气活血、或益气活血，用药应有不同。二要注意由于久病体虚，用活血药时应据不同情况而选不同之药。如血虚明显者当以和血为主，可用三七、当归、丹参之属；若瘀血较重则应以活血之红花、赤芍为主；重者则应以破瘀之水蛭、桃仁、虻虫为先。三要注意病性之寒温，一般而言心功能不全者病性多以虚寒为主，用药宜温，如当归、丹参、红花之辛、甘、温，既能活血，又能温阳，而对少数属热者则应以凉性活血药为主，如牡丹皮、大黄炭。四要注意以中医瘀血理论为指导，虽然现代医学血流变学的检查方法为中医瘀血证提供了客观证据，但在临证时不应以血液流变学的指标左右血瘀证的辨证，临床上只要舌有瘀斑、瘀点，不论血液流变学指标正常与否都应属中医瘀血证，活血化瘀药自当用之。

在心功能不全的治疗中，栗师强调：完整的辨证往往能够全面把握病情，抓住每一个患者的病证特点，真正做到个体化治疗，才能显著提高临床疗效。心功能不全的病机虽以心气虚、心阳虚为主，但气滞、血瘀、痰阻、水停等邪实之证也不可忽视，若口干心烦、失眠、自汗盗汗、舌红少苔者则为气阴两伤，当以生脉散主之；若见口唇发绀、舌有瘀斑、心胸刺痛者则为血脉瘀阻，当以血府逐瘀汤主之；若下肢浮肿、畏寒肢冷、阳虚水泛者可用温阳利水之真武汤；若咳痰黄稠、胸膈痞满、尿少面黄、苔腻者可选用清肺化痰汤，以清热化痰、降气平喘；但益气温阳、活血化瘀必须贯彻始终。

对心功能不全的治疗，栗师主张师古而不泥古，对《伤寒论》中的桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、炙甘草汤、四逆汤、真武汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸等经方一定要认真学习，领会其实质。对这些经方提示的或温或补、或利或泻等治疗大法要认真领会和吸取。同时也应注意借鉴现代研究成果，如益气温阳之附子、桂枝、红参能增强心脏的泵血功能，而葶苈子、泽泻、赤芍、丹参等活血利水之品能减轻心脏的负荷，这些成果可供治疗时参考。对于现代医学关于慢性心功能不全的新理论、新观点也要以予重视。目前认为心脏神经内分泌的过度激活和心肌重塑可导致心衰进一步加重，如何用中药抑制神经内分泌的毒性作用、逆转心肌重塑是今后临床中需要关注的问题。总之，栗师反复强调临证应以中医辨证论治为主，以药证相符为宜。