缺血性眩晕

眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白，甚至昏倒等症状。眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等原因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少、清窍失养为基本病机的一类病证，与肝、脾、肾三脏关系密切。

眩晕病证，历代医籍记载颇多。《素问·至真要大论》认为“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。《丹溪心法·头眩》认为“无痰不作眩”。明代张景岳认为眩晕的病因病机是“虚者居其八九”。

眩晕为临床常见病证，多见于中老年人，亦可发于青年人，患者多有颈椎病史或动脉硬化史，本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。现代医学中的椎基底动脉发生病变，脑部血流不畅，引起供血不足区域相一致的功能障碍，常出现眩晕、头痛，伴恶心呕吐、行走不稳、面部及肢体麻木或视物模糊等症。颈椎病患者椎动脉受压或被牵拉，致椎基底动脉血流灌注不足，也是眩晕突然发作或反复发作的主要原因。

随着人们生活水平的提高，生活方式、饮食结构都发生了很大改变，高蛋白、高脂肪食物的过量摄入，运动的减少，以及工作、生活压力的增加等因素，使脏腑功能失于协调。中医学认为脾主运化、升清，为气血生化之源，脾气健运，水谷精微得以正常布化，充养周身。嗜食肥甘损伤脾胃，脾失健运，水谷精微不能输布全身，水液在体内停滞，化为痰浊，痰湿内蕴，升降失常，上犯清窍，流窜经络，阻滞血脉而成痰瘀互结。肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃的运化和升清降浊，情致不舒，肝失疏泄，脾运失健，气机运行不畅，影响血的运行和津液的输布，致痰瘀内生，痹阻清窍。

栗师认为眩晕病位在清窍，临床痰瘀内阻发为眩晕较为多见。痰湿内盛者常伴见头重如裹、胸闷、恶心、舌淡有齿痕、苔腻、脉滑等症，瘀血内阻明显者常伴见头痛、唇舌紫暗有瘀斑等症，亦有头晕伴见耳鸣、喜哈欠，反复发作，遇劳则甚者，多见于老年人，临证善用当归芍药散加葛根治疗眩晕，每多获效。

当归芍药散出自《金匮要略》卷下之《妇人妊娠病脉证并治》第二十：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”以及《妇人杂病脉证并治》第二十二：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散功用养血疏肝、健脾利湿，主治妇人由于肝脾失调，气血郁滞湿阻所致腹痛，可见腹中拘急，绵绵作痛，伴头昏，面唇少华，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡、苔白腻或薄腻，脉弦细者。当归芍药散方中当归补血活血，“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补”，茯苓利水渗湿健脾，泽泻利水渗湿清热，且泽泻伍白术，寓《金匮要略》泽泻汤“治心下有支饮，其人苦冒眩”之意。栗师认为，当归芍药散中六味药，当归、芍药、川芎三味药入血分，三药配合补血活血，行气去瘀；白术、茯苓、泽泻三药入水分，三药合用益气健脾，化痰除湿。栗师善用经方，认为经方结构严谨，疗效卓著，强调辨证论治，在疾病发展过程中，出现了相同的病机，即可采用相同的治则，谴方用药，随证加减。当归芍药散肝脾两调，血水同治，补血活血，健脾利湿，与痰瘀阻滞而致眩晕的病机相投，故常用当归芍药散治疗眩晕。《金匮要略》卷下当归芍药散治妇人腹痛，重用芍药，川芎用量少于芍药，栗师用以治疗眩晕患者，重用川芎，取川芎上行头目，为“血中之气药”。

葛根在颈椎病的应用，最有代表性的古方为张仲景所创的葛根汤及桂枝加葛根汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》(14)：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”原方：葛根四两、麻黄三两去节、桂枝二两去皮、芍药二两、甘草二两炙、生姜三两切、大枣十二枚擘。据林亿等考证，本方当去麻黄。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》(31)：“太阳病，项背强，无汗，恶风者，葛根汤主之。”(31)原方：葛根四两、麻黄三两去节、桂枝二两去皮、芍药二两、甘草二两炙、生姜三两切、大枣十二枚擘。

《本草正义》云：“葛根气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气，《伤寒论》以阳明为主药，正惟表寒过郁于外，胃家阳气不能敷布，故以此轻扬升举之药，捷动清阳，捍御外寒，斯表邪解而胃阳舒展。”葛根轻扬升散，味辛可走而发散，善于疏解经气的壅滞，以缓解外邪郁阻、经气不利所致的颈背强痛。《神农本草经》载葛根可“起阴气”，葛根善于鼓舞脾胃清阳之气上升，促进水谷精微物质输布，以滋养局部筋脉，缓解颈背酸痛、僵硬。陆渊雷在《伤寒论今释》中谈及桂枝加葛根汤证时说：“项背何故强，因肌肉神经拘急故也……葛根能摄取消化器官之营养液，而外输于肌肉，故能治项背强痛，《本草经》言葛根能起阴气，即输送津液之谓。”《日华子本草》中有葛根“破血”之说，叶天士也曾言“葛根辛甘和散，气血活，诸痹自愈矣”，葛根可通过活血通络止痛之功用，缓解颈椎病的局部症状。

栗师认为仲景治项背强都要用到葛根，殆以葛根为治项背强的专药。葛根汤方中以葛根升津液、濡筋脉为君，桂枝加葛根汤方中加入葛根，以宣通经脉之气而治太阳经脉之邪。外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强，加入葛根，取其解肌发表、生津舒筋之功。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》（12）云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”亦取葛根生津升津，舒筋和络。

栗师于当归芍药散中加入葛根，健脾升清，合用使清阳得升，浊阴得降，脑窍得养，瘀化痰消，眩晕可愈。栗师以当归芍药散治眩晕，加入葛根，并重用葛根，亦取葛根能解太阳经项背强，疏通筋脉，宣畅气血，使眩晕得止之意。特选择病案两例。

赵某，女性，67岁，2010年11月3日就诊。主诉：头晕半年，近日加重。症见：头晕，行走不稳，晨起明显，乏力，耳鸣，无头痛，无视物旋转，腹胀，无恶心呕吐，有白痰，质黏，纳可，小便可，大便稀不成形，舌红边有齿痕，苔白腻，脉滑。辨证考虑证属脾虚湿盛，痰浊内阻。治以健脾补气，除湿化痰。处方：葛根45g，赤芍15g，川芎20g，泽泻30g，半夏15g，白术15g，茯苓30g，红景天6g，天麻15g，石菖蒲20g，远志15g。7剂，水煎服，每日1剂。服药7剂后，患者头晕症状明显改善。

按：栗师认为患者年高久病，脾虚失于运化，气血生化无源，脑失所养，痰湿内生，清阳不展，浊阴不降，上泛清窍，发为眩晕，气虚则乏力，痰邪内阻则耳鸣，脾虚失运，则见腹胀、大便不成形，舌、脉亦为脾虚湿盛、痰浊内阻之象。栗师以当归芍药散加葛根合半夏白术天麻汤加减施治，健脾补气、除湿化痰、方中加入半夏燥湿化痰，天麻养肝息风止眩，红景天补气行血，石菖蒲、远志化痰通阳开窍。

郭某，女性，48岁，2010年10月27日就诊。主诉：头晕1个月余。症见：头晕，颈部不适，双手指麻木，无耳鸣，无恶心呕吐，有痰，质黏，纳可，二便可，寐可，舌暗有瘀斑，边有黏液，中有纵裂，苔白略腻，脉滑。既往颈椎病史，高脂血症史。辨证考虑证属气虚血瘀，痰湿内阻。治以补气活血，化痰通络。处方：葛根45g，赤芍20g，川芎20g，半夏15g，白术20g，茯苓30g，生黄芪60g，当归20g，天麻15g，僵蚕15g，威灵仙15g，桑枝30g，羌活10g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后，患者头晕症状较前改善，诉肩背痛，原方去桑枝，加片姜黄20g。

按：栗师认为患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，生化乏源，清窍失养，健运失司，水谷不化，聚湿生痰，为脂为膏，注入血脉，妨碍气机，气血运行不利，痰瘀阻窍，发为眩晕，痰湿内阻，经脉不通，则颈部不适，患者手指麻木，麻为气虚，木为血亏，舌中有纵裂为气虚，舌边有黏液为痰湿。栗师以当归芍药散加葛根施治，方中重用葛根升清降浊，加入黄芪合当归补气活血，僵蚕、威灵仙化痰通络，羌活为太阳经引经药。诸药合用，补气活血、化痰通络。

栗师临证善以当归芍药散加葛根加减治疗眩晕，针对患者所表现的不同症状，随证加减，兼见头胀痛、面潮红、舌红苔黄、脉弦等肝阳上亢的症状，合天麻钩藤饮，天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风，栀子、黄芩清热泻火，配合杜仲、桑寄生滋养肝肾；兼有纳呆、乏力、面色白等脾虚气血生化乏源的症状，合归脾汤，用大剂量黄芪、党参补养气血、补气活血，木香、砂仁健运脾胃；兼见纳呆，呕恶、头重、耳鸣等脾失健运、痰湿中阻的症状，合半夏白术天麻汤，以半夏燥湿祛痰，以天麻化痰息风，以白术健脾燥湿和胃；眩晕兼见腰酸腿软、耳鸣如蝉等肾精不足的症状，合左归丸、六味地黄丸，并常用桑寄生、续断、怀牛膝等滋养肝肾，养阴填精，阳虚明显者，善用淫羊藿、巴戟天等甘温柔润之品温肾助阳，不致化热伤阴；眩晕兼见头痛、舌质紫暗、瘀斑瘀点、脉涩等瘀血的症状，合通窍活血汤活血化瘀，通窍活络。

多方面的研究已证实，当归芍药散能改善血液流变性，抑制血小板聚集，从而改善脑循环。研究证实：当归所含的阿魏酸具有抑制血小板聚集，降低血液黏滞性，抗氧化和清除自由基及明显的抗血栓作用。白芍和芍药苷有扩张血管，增加器官血流量的作用；川芎中所含川芎嗪有扩张血管平滑肌作用，能增加脑血流量，同时具有抗血小板聚集等作用；白术利尿同时对血小板有明显抑制作用；泽泻利尿降脂；葛根含有葛根黄酮苷，能缓解肌肉痉挛，舒张血管，降低阻力，改善脑及冠状动脉血流量。以中医“异病同治”为理论基础，应用当归芍药散加葛根治疗眩晕，其疗效满意。