痞证是一个中医病证概念，是指以自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。多由病邪不得外解，浊气结而不散，从而导致脾胃气机升降功能失常所致。早在《黄帝内经》中即有“痞”“痞塞”“痞隔”的描述，其病名首见于《伤寒论》，即“满而不痛者，此为痞”。
西医并无与痞证明确对应的病名，但痞满一症可见于多种消化系统疾病中，如功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胰腺炎等。临床常采用消化酶、促胃肠动力剂等予以治疗，疗效明确，但远期效果并不另人满意，患者往往诉病情停药反复，且难以保证其生活质量。而中医对于痞证的治疗研究源远流长，在缓解患者症状的同时还具有有效根治、防止反复的优势。治疗该病常以辛开苦降为主，基本方剂为半夏泻心汤。
（一）方剂来源
半夏泻心汤为仲景所创名方，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、甘草七味药组成。原方主治寒热错杂痞证，即“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。
《神农本草经》谓半夏主“伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆肠鸣，止汗”，《名医别录》更明确指出其具有“消心腹胸膈痰热满结”的作用。方中半夏用量半升，以此为君，功善降逆止呕；黄芩味苦，泄热降气，《本草图经》谓其“主诸热，利小肠”；干姜性温味辛，辛者散之，《神农本草经》谓其“主胸满咳逆上气，温中”；黄连泻心火，《开宝本草》谓其：“味苦，微寒……主五脏冷热……调胃，厚肠，益胆，疗口疮。”黄煌《仲景50味药证》谓其主治“心中烦，兼治心下痞、下利”。四药合用，寒热并举，以和阴阳，辛苦兼施，以消其满。人参“补五脏，安精神”，振奋胃肠自不待言，甘草主“羸瘦及慢性病中躁、急、痛、逆诸症”，配大枣十二枚，三药甘以补中。尤在泾《伤寒贯珠集》所谓：“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，即不可从汗泄；而满而不实，又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛能散其结，黄连、黄芩之苦能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。”全方辛温与苦寒并用，辛温开气散浊，苦寒清热除湿，寒热并用以和阴阳，辛开苦降以调升降，补泻兼施以理虚实。
（二）临证分析
栗师根据多年临证经验，总结出本方的应用要点有四。
1．首先是病位 中虚寒热错杂之痞证，必见于胃脘部，仲景原文载“心下”是也。所谓“心下”，《伤寒溯源集·结胸心下痞》曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下。”国医大师王绵之亦指出：“心下就是指胃。”栗师指出此之痞满不舒主要源于素体脾胃虚寒或误下误治之后脾胃虚弱，运化功能失常，故除主症痞满外还可见中焦失运的表现。如胃气不降者可见嗳气、恶心、呕吐，脾不健运则可见肠鸣泄泻等。
2．本证之寒热错杂痞证以素体虚寒为本，邪热内陷为标 寒之表现为患者不能饮冷食凉，食后不舒，口淡不渴，疲乏无力，尚可见小便清长，手足不温，喜热饮，脉细沉迟缓，其舌必色淡而多伴齿痕；热则为患者自觉胃中灼热或嘈杂不适，烦躁气粗，口苦、口干、口臭，不能进食辛辣之品，大便黏秽不爽，脉数弦滑者多见，而表现在舌象上，患者舌苔往往黄腻或黄白相间而腻。本证之虚表现为面色淡、声低、气怯、疲乏无力、懒动纳差。对于本证寒热之孰轻孰重，由于没有定量的指标，栗师强调一定要在辨证过程中认真领悟，这是使用本方尤当注意之处。栗师还认为，本方证当以脾虚为主，故舌淡有齿痕，苔腻是应用本方的舌象特点，临证不可不察。
3．注意辛开苦降甘缓的比例 经方药物配伍及药量配比十分严谨，方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方，无是证则去是药。栗师强调临床中症状一旦变化，药物配伍及药量也当随之改变。根据寒热虚实的多少，方中寒热药的剂量应当做出相应的、动态的调整。如：若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结，则方中干姜剂量宜减、黄连剂量可增，而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大。同样，对于甘缓之参、草也当灵活处之。
4．临床用药加减 半夏泻心汤是脾胃病常用方剂，应用广泛，临床中应当对其更好地加减化裁，以期更加切中病机。痞满甚者，可加用枳实，加大泄胃实的力度；心下有振水音者，可加茯苓，利水而渗湿；脾虚重者加用白术、茯苓，取四君之义，着重补脾气；胃气上逆者选用赭石、旋覆花以降胃止嗳；纳食呆滞者选用砂仁、神曲、麦芽等以助消导之力；泛酸者加用吴茱萸、煅瓦楞子等制肝止酸。
（三）方剂使用鉴别
栗师强调半夏泻心汤所主寒热错杂之痞证在临床多见，但亦易与其他方证混淆。临证中必先对其方证之异同加以鉴别，方可事半功倍。
1．心下诸症的鉴别 心下即胃脘的症状多种多样，其中最易与“痞”混淆者有五，分别是心下满、心下支结、心下痞硬、小结胸及胃胀。心下痞者满而不痛，按之柔软，心下满则满而欲按，按之痛而不剧，治可用香砂六君子丸之属；心下支结为胃脘部似有物支撑的感觉，兼有烦闷之意，《伤寒论今释》谓“硬满甚微，按之不痛者，此为支结。支结乃烦闷之意耳”，小柴胡汤和解半表半里之邪，用之则心下支结自愈；心下痞硬者，轻按之胃脘部软而无力，重按则有抵抗感、硬感，甚则可扪及振水声，理中汤用人参补益正气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，甘草补中，可调治之；小结胸为胃脘胀满、硬、痛并举，小陷胸汤主之；至于胃胀，朱震亨在《丹溪心法·痞》中对其与痞满作以区别，曰“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也”，因于食滞者多用保和丸治之。
2．寒热错杂痞证三方鉴别 《伤寒论》寒热错杂痞证代表方剂有三，分别为半夏泻心汤、生姜泻心汤及甘草泻心汤。三方所主三证皆有脾胃失和，升降失司，寒热错杂所致的心下痞，呕而肠鸣，下利之症。所异者，半夏泻心汤证以心下痞，呕逆较著，故以半夏为君，化痰消痞；生姜泻心汤于半夏泻心汤中加生姜四两为君，减干姜二两，生姜温胃，干姜温脾，加生姜以宣散水气，散水消痞，方证以水饮食滞为主，症见腹中雷鸣，干嗳食臭；甘草泻心汤于半夏泻心汤中增炙甘草至四两为君，以其着重补中气之虚，证以干呕心烦，完谷不化，下利频作为主。三者同中有异，当详加辨别。
3．其他类方鉴别 半夏泻心汤由小柴胡汤去柴胡加黄连，易生姜为干姜而成。干姜气味厚，生姜气味薄，《阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”可见半夏泻心汤偏于脾胃升降失常，而小柴胡汤更偏于表里开合失常；大黄黄连泻心汤主治热痞，用大黄黄连泻心清胃，无参枣草补中，其有痞而无虚寒之象；桂枝人参汤以桂枝解表，人参汤即理中汤以温中调节升降，适用于虚寒痞满、下利；五苓散所主之痞为气化不利、心下宿水所致，故用茯苓、猪苓、泽泻等利水，症状表现尚有烦渴，小便不利等；旋覆代赭汤以旋覆花治结气胁满，赭石镇肝降逆，主治脾虚肝旺，嗳气不除；黄连汤重用黄连三两，并用桂枝不用黄芩，故重在清上热，通清阳，主治心腹痛、气逆欲呕；枳实消痞丸为李东垣对半夏泻心汤的继承发展方，方中加用枳实、厚朴苦以降气，同时加用茯苓、白术补益脾气，尚有神曲、麦芽以助消导，故其功著于“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食”；尚有黄连温胆汤、小陷胸汤，与半夏泻心汤皆含半夏、黄连，所异者黄连温胆汤内含陈皮、竹茹、茯苓等祛湿化痰之品，主治痰热内扰，表现以精神情志异常症状为主者；小陷胸汤以黄连、半夏、瓜蒌三味清热化痰，主治痰热互结于胸所致的小结胸病，症有胸闷及黄色痰涎。
痞证是脾胃病中常见的病证，半夏泻心汤辛开苦降、平调寒热，体现了中医治病着眼于全局，辨证施治的思想。临证中，应谨守病机，鉴别使用，提高临床疗效。
（四）典型医案
患者张某，女，56岁，于2010年7月23日初诊。胃脘痞满不舒三年，加重1个月。现自觉胃脘部胀满不适，餐后及生气后症状加重，尚伴有胃部灼热、泛酸、隐痛不适。时有干呕恶心，咯痰，失眠，大便不畅，两日一行，舌质淡，苔薄黄腻，脉弦细。治以疏肝和胃，清热降逆之法。方以半夏泻心汤加减。
处方：清半夏15g，黄连10g，黄芩10g，干姜4g，大枣6g，党参10g，海螵蛸15g，浙贝母15g，木香10g，砂仁10g，厚朴10g，枳壳20g，白芍15g，炒麦芽30g，生甘草6g。7剂，水煎服，每日2次。
2010年7月30日二诊：胃脘痞满不舒缓解，泛酸、胃部灼热症状减轻，大便不畅，舌暗红，苔薄微黄，脉弦。上方去干姜、海螵蛸，加蒲公英 15g，紫苏叶10g，生白术40g，辛开苦降，理气通便。7剂，水煎服。
2010年8月6日三诊：上诉症状基本消失，大便可，舌红，苔薄微黄，脉弦。嘱患者重视情志与饮食方面的调节，饮食以少食多餐，清淡易消化为原则，勿食辛辣、油腻之品，注意寒凉，以免损伤脾胃。
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