柴胡加龙骨牡蛎处方

随着社会心理问题的日益增加，由此导致的各种精神情志疾患日渐突出，如抑郁症、焦虑症、失眠等发病率呈逐年上升趋势。

中医学中并无焦虑症、抑郁症等病名，但其症状表现与癫狂、脏躁、百合病、郁证、心悸、惊恐、不寐等证高度相似，隶属于中医学情志病范畴，是由于七情失调而致的脏腑阴阳气血失调而表现出的病理变化。《素问·阴阳应象大论》言“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，临床中常见之病与肝、脾、心、肺基本功能关系密切，尤与肝脏疏泄功能密切相关。清·王孟英明确提出：“七情之病，必从肝起。”肝之疏泄功能的正常，关系着气机及气血的正常运行。而当疏泄功能失司，则气血失和。“土得木则达”，疏泄不及，或木旺克伐脾土，则脾胃运化失常，气血生成匮乏，肝体不得脾气散精濡养，则肝用之疏泄功能更不堪行使；木火刑金时，致肺主治节失常，伤耗肺气，肺气虚则易悲伤。其症状主要表现为：怒郁、思郁、忧郁。因此，在中医辨证治疗中以和气血、达疏泄、清火热为基本治疗原则。

情志疾病主要由于情志不畅，使肝之疏泄受限，气机不得条达，而气有余则化火，郁滞之气化而为火，环境诱发，则火逆冲上，怒火一泄则气机短暂调达，而迁怒之人多为亲近之人，思之伤之，又会郁郁寡欢，如此反复，多为抑郁与焦虑同病之根源。因此，在治理中重视肝胆疏泄功能与化火程度，以及肝脏疏泄对脾土的影响。临床中栗师善于应用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗该病，并且临床疗效显著。

（一）方剂来源

柴胡加龙骨牡蛎汤源自《伤寒论》：“伤寒七八日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”栗师治疗中紧紧抓住“胸满烦惊”一语，为情志病发作中最为典型特点，以此方长于畅达少阳之郁，清肝胆之热，平定神魂之不安。原方药物组成：柴胡、黄芩、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓、桂枝、人参、大黄、大枣、生姜。该方以黄芩、大黄清热泻火；以半夏、云茯苓化脾生之痰湿；以桂枝畅达气机；以党参、大枣、生姜健脾化气，一防肝病传脾，一补肝血来源以调节肝气疏泄；以大黄通结导滞，以泻内实；以柴胡升散外邪；以生龙骨平肝，以镇心神肝魂；生牡蛎益阴镇养神魂。全方寒温并用，补泄共施，寒以清心宁神，温以化痰开郁，补以健脾，泄以祛滞，既以柴胡、黄芩疏解少阳气机不利，又以茯苓、半夏、铅丹化痰安神，更以龙牡收敛震摄。是方貌似用药繁杂，实为容升降、补泻、散敛、温清于一体，是治疗胸满烦惊、一身尽重之良方，尤其对于体质较强、精神症状明显者更佳。

（二）临证分析

栗师在临证使用该方时强调有三点必须了然心中，其一，该方适用于肝失疏泄，气郁化火，痰浊内扰而扰乱神魂之实证，虚证患者当慎用，以防清热、行气更伤气血；其二，把握辨实证要点，除典型“胸满烦惊”外，其人善怒，眠差，舌质红或暗红，舌苔腻，脉滑实，尤其注重舌脉，以辨清虚实；其三，谨守病机，灵活随症治之，不可执一而论。

当表现为气机郁滞明显时，与越鞠丸加减，栗师常加苍术30g，川芎15g，香附20g，以增强疏泄之功。越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》，其言“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。”重在使气流通，郁自解。朱丹溪治郁“药必兼升降”的主张：“香附乃阴中快气之药，下气最速（与芎、术同用），一升一降，故郁散而平。”还认为：“苍术治湿，上、中、下皆有可用，又能总解诸郁。”验之临床，诚不欺人；当表现神情郁郁，兴趣索然明显时，酌加温肝之品，如肉桂、吴茱萸、附子以温补肝气肝阳以促进肝之疏泄；当肝郁化火而热象明显，表现出极端易怒、头胀、失眠明显时，加大黄芩用量，以清热散郁，酌情加栀子、龙胆、夏枯草、川楝子以清热；当大便干燥难解仍在主诉中时，酌情加入大黄，以荡涤阳明之热、胃肠之实；当表现出虚证时，原方去大黄，并酌加黄芪、党参、当归、熟地黄等补养气血之品，或者以桂枝龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤和越鞠丸化裁，其主虚烦不得眠，正如罗谦甫所言：“肝藏魂，人卧则血归于肝，又肝者罢极之本，阳气者，烦劳则张，罢极必伤肝，烦劳则精绝，肝伤精绝，则虚劳虚烦不得卧明矣”，因此在表现虚证时，必须注重养肝，从而调节肝体与肝用，以合肝脏体阴用阳之说；当以心烦表现明显时，合朱砂安神丸之意，加重清心火力度，以平衡君火相火，若存在阴虚火旺心烦易怒不得眠时，合黄连阿胶汤之法，清热养阴两相兼顾，强调此时尤当注意舌诊，若舌苔厚腻时，不适使用；当主诉以失眠为主时，除了疏肝气、清肝热、镇静安神之外，适当使用交接阴阳之品，如半夏、夏枯草、首乌藤，舌苔厚时半夏可以加大用量，肝郁化火征象明显时夏枯草尤堪重用；当痰湿之象明显时，适当加入陈皮、砂仁以健脾化痰，且尤善喜用石菖蒲与远志组合，石菖蒲开窍启闭宁神，远志通于肾交于心，以水火相交，两者相合，化痰开窍安神之力更强。

（三）典型案例

刘某，女性，49岁，2012年9月4日初诊。

患者睡眠差多年，服药氟哌噻屯美利曲片（黛力新）、氯硝西泮后，神情郁郁，胃脘胀满2周，饭后明显，嗳气后缓解，肠鸣，口干口苦，手凉，月经调，大便前干后稀，舌淡红齿痕苔薄，脉滑弱，双手脂肪丘明显。中医诊断：失眠。证型：肝郁脾虚。治则：疏肝健脾安神

处方：柴胡20g，黄芩15g，清半夏20g，砂仁15g，木香15g，党参20g，茯苓15g，麸炒白术20g，甘草15g，枳壳15g，桂枝15g，生龙骨40g，生牡蛎40g，苍术30g，川芎15g，香附20g，酸枣仁30g。7剂，水煎服，每日2次。

2012年9月11日，已停用黛力新，时有心烦，汗出，精神增，睡眠仍不佳，口苦消失，大便好转，舌淡红苔薄中间裂纹，脉滑数，仍以上方加减调理。

按：患者睡眠差，借助西药镇静安眠，然患者神情郁郁，证原枢机不利，易生郁火，神魂不安，则发失眠；过分镇静，疏泄失职，气机不利，横逆犯胃，则脘胀、肠鸣，嗳气、大便性状也为肝郁脾虚证候，治疗以调理枢机、解郁宁神，选方柴胡龙骨牡蛎汤合越鞠丸加减，清肝胆郁热，达肝气郁滞，镇不安神魂，针对脘胀予以理气消胀之品，效果显著，随后以此思路调理善后。